医院胆道微创外科“年第二期ERCP手把手培训班”于年06年11日-12在石家庄举行，本次学习班邀请了美国密西西比大学医学中心医学终身教授、密西西比大学医学中心高级内镜及内镜研究中心主任唐守江教授、医院特需外科主任孟文勃教授、医院肝胆内镜外科主任张锎教授等专家，围绕胆胰疾病的诊治，通过讲座和手术演示，展示胆胰疾病领域的新技术、新理念、新动态。子敬（医院潘新智）有幸参加培训，现把部分“手把手现场直播”教学及互动内容摘要分享如下：
病例一：患者、男性、44岁，主诉：体检时发现胆囊结石、胆总管结石4天。既往史：嗅觉丧失7年，慢性胃炎6年，慢性直肠炎3年。腹部CT：1.胆囊萎缩伴胆囊内结石可能，胆囊壁厚薄不均。2.胆总管末端结石，胆总管下端稍扩张。TBIL:6.4μmol/L,DBIL:2.6μmol/L,IBIL:3.8μmol/L.ALT10.8:15.9U/L,AST:7.8U/L,ALP:50.0U/L,GGT:9.0U/L。初步诊断：1.胆总管结石，2.胆囊结石。拟行：ERCP。
指导老师唐守江教授，学员：医院沈大夫。学员思路：患者体检发现胆囊，胆总管结石，结石不大，有上腹痛症状。拟行ERCP+球囊扩张+网篮取石+ENBD。
手术经过：非气管插管静脉全麻下操作，唐教授先把镜顺着咽部往下走，置入食管中段，再交给学员。唐教授讲解：进镜一定要慢，注意警惕食道憩室、疝、静脉曲张。顺着粘膜往前走，到了胃窦，看到落日征，进入球腔，到降段，回拉，乳头在上面，你现在进入十二指肠第四段了，我们看见乳头旁有小憩室，花几秒看一下乳头结构，再准备插管。现在看看X线下镜子的位置是否正确。现在找胆管开口，轻轻把切开刀放在乳头开口部位，可以拉一拉镜子靠近乳头，再把刀往前送一点。
无法对位、、、、、、，我来了帮你吧，现在进去了，造影提示导丝进入胆管上段了。唐教授把镜子再交给学员，现在回抽胆汁，再打造影剂。胆总管内见有结石样充盈缺损，大小约0.8cm*0.7cm，胆总管不怎么扩张。现在看看有无存在狭窄，再准备切开。把镜面贴近粘膜，然后看看是否存在狭窄，现在发现胆总管下段有1cm左右的狭窄。
现在应用8mm*4cm扩张水囊，在2ATM压力下扩张胆总管下段及乳头开口，不做切开，在欧美认为不切开会增加胰腺炎发生率，所以在欧美肯定切开后扩张，在亚洲有研究发现不切开乳头扩张，胰腺炎发生率不高。现在扩至腰围消失了，一般扩30秒-1分钟左右。
现在撤出扩张球囊，器械出来后要记得锁住导丝，镜头距离不能不远，否则容易滑脱。结石与气泡鉴别的特点是气泡往上走，易变形。现在分别应用了取石网篮、取石气囊将结石取出落入肠腔。
再次造影见肝内外胆管未见结石样负影，沿导丝将鼻胆管置入胆总管内。在中国很流行放鼻胆管，在美国放双猪尾支架为主。
会场互动：
1、张锎主任点评：遇到憩室旁乳头，建议先不要急于插管，最好先把憩室内的食糜清理干净再插管，以防后继治疗时，食糜涌出阻挡视野，这叫“磨刀不误砍柴工”。发现乳头后，要视乳头大小要进行设计一下切开的方法。患者影像资料显示：胆总管结石约10mm，胆囊颈部有多发结石，建议扩至8mm，然后用取碎石一体网蓝去取。这个学员行球囊扩张时没有把乳头的上缘暴露清楚，假如在扩张时发现粘膜裂开的迹象，就算蜂腰没打开也要停止继续扩张了。
2、学员问：无症状胆总管结石是否需要处理？
张主任答：胆总管的结石一经诊断，也是需要取石的。
3、学员问：如何使用电切？
张主任答：电切是先快后慢，用单切，不用凝，切忌在胰管附近做高温的切凝治疗，尽量避免触及胰管开口这个“是非之地”。
4、学员问：你平常是否也不切，直接扩吗？
张主任答：我们是小切开+扩张，球囊扩张建议尽量不超过12mm。
5、学员问：唐教授说的短导丝在常用吗？
张主任答：在中国比较少用短导丝，使用长丝导交换，也有利于学员的培训和成长。
6、学员问：置入直头鼻胆管引流需要注意什么？
张主任答：对胆管不扩张者，置入直头鼻胆管容易进入右肝2级胆管，引起引流不理想，甚至胆管出血。所以建议在胆总管中段时就开始撤镜子了。
7、学员问：直头鼻胆管放在胆总管中段是否容易掉出来？
张主任答：不会，继续导丝退，在α成圈时鼻胆管是会上移的。
8、学员问：乳头切开出血怎么处理？
张主任答：对不影响治疗视野的渗血可以继续治疗，因为继续治疗中的球囊取石，造影等治疗都有止血治疗作用，也有止不住血的病例，需要用的钛夹，电凝、或者金属覆膜支架压迫止血，甚至组织胶粘膜下注射止血。在90年代只有开腹止血，切开时导致的出血比较好处理，球囊扩张导致的出血处理较困难，加之单纯球囊扩张可能增加术后胰腺炎的发生率等因素，所以个人不主张单纯扩张。
病例二：患者、女性、86岁，主诉：间断上腹痛伴寒战、发热、黄染3年，加重7天。既往史：高血压病史10年。腹部CT：1.胆总管末端结石，大小约1.9*2.2cm，以上胆管扩张。2.胆囊多发小结石3.胆囊炎。TBIL:21.0μmol/L,DBIL:14.7μmol/L,IBIL:6.3μmol/L.ALT:15.9U/L,AST:23.6U/L,ALP:.0U/L,GGT:.0U/L。初步诊断：1.胆总管结石，2.胆囊结石伴急性胆囊炎。拟行：ERCP。
指导老师唐守江教授，学员：子敬（医院潘新智）。学员思路：胆总管结石巨大，胆总管扩张明显。拟行ERCP+EST+球囊扩张+碎石+网篮取石+ENBD术。
手术经过：患者取左侧卧位，静脉麻醉满意后，由我持镜入镜，这里ERCP都是全程带氧气面罩下操作的，所以入镜时先向上绕过面罩，进入口腔再转回来，轻轻UP压住舌根，往里送一点，再轻轻DOWN回便顺利进入食道了。食道、胃都没问题，进入球腔、球后、顺利抵十二指肠降段，看见乳头后，向右、向上转，循腔拉直镜身，然后DOWN+退镜，这是一个憩室旁的乳头，乳头偏大。把乳头摆在视野中央，出刀，抬起，送点刀，UP靠进乳头，感觉肠蠕动乳头有点晃动，钩进去了，转小钮使刀、乳头、胆管方向一致，然后导丝探，导丝进不了胆管，刀又滑出来了，反复3次了，不成功，唐教授叫我不用急，这个乳头应该可以插成功的。他叫我重新再来，把乳头位置摆好，出刀-抬起，出点刀，钩大钮靠进乳头，调节胆道方向，导丝再探，还是不行。唐教授说我右手送刀往前顶的力偏大了，要轻一点，我说连续4次不成功了，能否改成长镜下身插管呢？唐教授说没必要，这个位置还是挺好的。
再来，把乳头摆好，这次我动作更轻，出刀-抬起-轻轻靠近乳头-往11点方向挑起-拉点镜子-轻轻松点抬举器-UP钩进乳头，这时叫助手导丝探，很顺，透视导丝进入肝内胆管了，呀、我成功了！我平抚一下激动的心情，导丝是“生命线”哪！一定要保护好，千万没掉出来了。
刀跟进，回抽胆汁，到胆总管上段打造影剂，肝内胆管显影，边打造影剂，边慢慢往回退刀，显示胆总管上段大结石，约2.0cmX3.0cm。
把刀退至乳头口，DOWN一点把视野暴露充分,刀丝2/3在乳头外侧,微微抬起刀,右手扶镜行乳头切开,感觉有点向12点方向切了,唐教授说没问题,稍向11点靠就行了,切至第一个緾头皱壁,保守导丝,退刀。
进13.5mm的柱状球囊行乳头扩张术,这个球囊有点长了，是一个肠道扩张球囊，乳头外侧留1/4球囊，在直视下扩张，感觉球囊要往里走，就往外拉一点，感觉球囊要滑出来就往里顶回去一点，保持原位不动，持续约15秒，出口扩开了。
退出球囊，保留导丝，来一个COOK可带导丝的取碎石一体和取石网蓝，唐教授说，这个网蓝头端有点硬，进的时候短距离靠近一点乳头，以防插至后壁造成损伤。好嘞！我遵唐教授的指导，拉近点镜身，出网蓝-抬起，UP靠进乳头，顺利进入了胆总管，越过结石，原位出网，反复抖动网蓝，套不住结石，再打点造影剂，我推一下镜身捋直胆道与镜身的轴向，哦结石下来了，在胆总管下段套住了结石，送到胆总管中段绞碎结石，助手感觉结石好硬，好难碎。
接下来是退出碎石网蓝，换普通网蓝进去取石，继续保留导丝。我把网蓝送至胆总管中段，反复抖动网蓝，套取了一把结石往下拖，卡在胆总管下段出不来了，我使用的收紧网蓝，抬举器锁住网蓝，DOWN+推镜+右旋，结石就是出不来，张力有点大，推镜时，感觉轴向都有点偏了，遇到困难了。这时麻醉师进来提醒，患者有心脏病史，手术开始到现在心率都没有低于次/分，再给你们15-30分钟时间，请加快操作速度。呵呵，我老老实实“缴枪”了。
唐教授接过镜子，把镜子与胆道方向捋直，反复来回抖动网蓝，拉紧网线，也是用了DOWN+推镜+右旋的办法，结石出来了，如此反复来回抖动网蓝，有时需要左右摆动身体，掏取出大量绞碎后的结石，间中需要拿出网蓝来冲洗和塑形，造影显示左肝管似有充盈缺损，经过反复观察，充盈缺损易变形，还是象气泡。最后，球囊边拖边造影，未见明显充盈缺损。
唐教授把镜子交给我，说你来放鼻胆管吧，我们是放胆管支架，因为鼻胆管引起病人不适，所以不放鼻胆管。好，我接过镜子，进鼻胆管，噢，我忘记锁导丝了，导丝给鼻胆管扯出来了，怎么办？没问题，那个大个孔，我UP一点靠近乳头开口，出鼻胆管，抬起，送鼻胆管，便进去了，导丝上至肝内肝管，鼻胆管跟进至胆总管中段，撤出导丝，继续往上送鼻胆管，鼻胆管在胆总管上段自然成袢，在透视下边送鼻胆管，边镜子，退到胃底体交界吸气，吸液，镜子退出体外，请助手行鼻胆管口鼻交换，手术结束。
出到监控室，侯主任表扬说做得不错，可能是镜子退得偏慢，鼻胆管进得偏快，鼻胆管没有形成标准的“8”字形，退到45cm胃底体交界处要充分吸气，吸液，再退镜。才学不久，也不错了。我赶紧感谢侯主任给我这次手把手培训学习的机会。
互动环节：
1、张锎主任点评：才进修两个月，在这么多人的场合表演，能做到这样也算成功了，说明心理素质还行。这个乳头偏大，偏软，不能用切开刀去顶乳头，否则乳头会变向。你都碎石成功了，结石还取不出来，可能你网蓝拉得不够紧，传导力量偏长，取石力量变小的原因。其实这个乳头偏大，还可以再多切一点，取石会更顺畅。
2、学员问：美国的ERCP也是在全麻下操作吗？
唐教授指导：美国的ERCP全部都是在插管全麻下操作的，一般是在门诊做ERCP，费用约美元，自负约美元左右，如果症状重的，或有并发症者则需要住院。
病例三：患者、女性、55岁，主诉：间断上腹痛2天。既往：高血压病史3年。腹部CT：1.胆总管扩张，未见明确密度影。2.胆囊壁稍厚，胆囊内密度稍高，考虑胆汁淤积。TBIL:30.8μmol/L,DBIL:7.10μmol/L,IBIL:23.70μmol/L.ALT:.5U/L,AST:65.5U/L,ALP:74U/L,GGT:.0U/L。初步诊断：1.胆总管结石？2.胆囊炎。拟行：ERCP。
指导老师张锎主任，学员：医院隋大夫。学员思路：患者CT片未见明确结石，但胆总管有扩张，肝功异常，不排除为胆囊微结石排出有关，有ERCP治疗指征。拟行ERCP+EST+球囊扩张+网篮取石+ENBD术。
手术经过：学员操作，张主任讲解：现在进镜顺利，到十二指肠降段看见憩室，乳头很有可能在憩室旁或憩室内，如果仍看不见，可以再深插镜子，再往回找，也可以通过找到乳头的系带，找乳头，肠壁有些泡沫，建议用祛泡剂冲洗一下会更干净。拉镜子的时机有三种：第一是一看见乳头就可以开始拉，第二在乳头水平段拉，第三是越过乳头后拉。
现在没发现乳头，但乳头应该在憩室内部，可以用切开刀挑一下粘膜皱壁找乳头，这是乳头的系带，用刀往下牵拉一下系带，乳头便显现出来了，这是一个完全憩室内的乳头，这种乳头暴露困难，可以用钛夹或钛夹牙线固定牵拉暴露乳头。其实插管不难，难就难在对位，对线。现在乳头看清楚了，呈扁平型，偏左，插管时，刀千万不要用力顶乳头。看不见了，可以往里送一送镜子。抬举器把乳头挑起来，现在抬举器可以松一松，这时候左右调整一下方向，你的动作过大了，不够轻柔；不行-再来。镜子往里送一点，现在乳头是憩室内，往右侧歪了，看到乳头开口不要急于往里插，现在刀进入共同通道里了，调方向，还是不行，刀滑出来了。憩室内的乳头要调低一点，现在要求是直着往里走，而不是上走，所以把刀拿出来修直一下刀头，再来。不管好不好做，都不能急，动作都要轻柔。我再拉一拉镜子，再压一压。如果是胰管也没问题，我们可以把导丝留在胰管里，挺起这个乳头，有人说这是占据法，我认为主要还是挺直乳头的走向，利于超选胆管。如再插管不成功，必要时可以做预切开，但预切开是一把双刃剑，可能会更好找胆管开口，也可能会造成更大的困难，特别是憩室内乳头，有可能越切越远。现在再进导丝，还是胰管。每次送导丝的辐度不要太小，但力量一定要轻柔。
现在刀进去了，轴向还是不对，我来吧，ERCP最大的特点就是不可预知性，还要把切开刀再塑型一下，这次成功进入胆管了。成功的关键是把切开刀塑形后变直了一点，现在再把镜子交给学员，造影发现肝内外胆管显影，胰管未显影，肝内外胆管扩张，胆总管直径约1.3cm，在镜子的上缘似乎有半个结石影，把刀插到胆管上方打造影剂，看看能否通过造影剂把结石冲下来，还是不行。可以把导丝撤出来，偿试用刀头越过结石，拉刀弓把结石拉下来，没感觉有结石。把刀的Mark退到乳头口，然后透视，测量胆管下段是否存在狭窄，还是有一点，估计是炎性狭窄。现在不确定是否里边存在结石，置换一个取石球囊进去造影，往下拖，确认结石是否存在，行切开乳头和扩张。现在要象保护你的眼睛一样保护你的导丝，导丝一定要视野范围内，导丝一旦滑出来了，你可能会后悔也来不及。
呵呵！我刚说完，你两根导丝就滑出来了，肯定是没用抬举器锁住导丝，我们只能认了，你今天要好好反思一下自己错在哪里？要学会在错误中领悟和成长。还是我来吧，进刀，抬起，挑起乳头靠进去，导丝还是上不去，把刀塑直一点-再来。这次导丝上去了。好！来取石球囊造影，往下拖一遍，没看见有结石，再来一遍，我现在没看见有结石。但患者还是有治疗的指征，血象高，肝酶升高，胆红素升高，胆总管扩张，不排除有微小结石，胆管炎的可能。现在行小切开，然后用扩张胆总管下段及乳头开口扩到10mm。
切开乳头，视野要远一点，要看得到刀的所有结构，通过扶镜身调整切开的方向，可以配合抬钳器切，现在小切开，建立一个向胆道扩张的方向就行了；现在进一个10mm扩张球囊，扩张时球囊1/3在乳头的外边，现在看扩张球囊进出乳头比较松，说明扩张得可以了。
现在进取石球囊，透视，拖取两次，证实没有结石，可以结束手术了，因为开始导丝进过胰管，现在胰管支架放不放呢？理论上应该放，但我们没有在胰管打造影剂，行双导线很快就掉了出来，这是一个憩室内乳头，现在插胰管，不能担保一次性成功，如果反复插胰管不成功，造成水肿，反而增加胰腺炎的发生率，所以我们放个鼻胆管就结束了。如果胆管是5-6mm不扩张，可以放直的鼻胆管，扩张的胆管则放弯头的鼻胆管。这个病例如果再完美一点，可以进网蓝冲洗和掏取，SpyGlass一般不必要用。
唐守江教授点评：个人认为可以放个胰管支架，原因是导丝进过胰管。球囊拖取结石造影未见结石，这种情况可以还可以再用取石网蓝再拖取一下，不过扩张有10mm了，就算有造影发现不了的小结石也可以掉出来。
病例四：患者、女性、62岁，主诉：腹痛3天。既往有高血压病史20年，脑梗塞病史17年，心房颤动5年，甲亢病史5年。腹部CT：1.符合胰腺炎表现，胰腺肿胀，周围多发渗出；胆总管，胆囊及肝内胆管多发积气，考虑胆总管末端小结石；胆囊内多发结石，考虑胆囊炎。TBIL:37.7μmol/L,DBIL:25.3μmol/L,IBIL:12.4μmol/L.ALT71.2U/L,AST:24.7U/L,ALP:.0U/L,AMY：U/L。前体-BNP：.00pg/ml。
初步诊断：1.胆源性胰腺炎，2.胆囊结石伴急性胆囊炎，3.高血压病，4.陈旧性脑梗塞，5.心房颤动，6.甲状腺功能亢进症。拟行：ERCP。
指导老师孟文勃教授，学员：医院孙大夫，学员有三百例的操作经验。学员思路：患者心脏不好，有常年房颤，有脑梗病史，这次主要是胆囊、胆总管结石并发胆源性胰腺炎，拟行ERCP+EST+球囊扩张+网篮取石+ENBD术，在保障安全的前提下，尽快完成手术。
手术经过：学员操作，孟文勃教授讲解：ERCP操作不要用胃镜动作，左手一定要夹紧腋窝。这个病人的乳头呈半球型，开口水肿，位置有点别扭，我先把刀头塑型，往左侧偏一点；刚才有一个好位置，注气后，不见了。
好了，导丝上去了，打造影剂，里边全是小结石，最大的约0.8cm*0.6cm，下端是一个炎性狭窄。结石不大，做个切开就可以了，不打算扩张了。肝内有气，说明个漏道或排过石，这个乳头有点别扭，是因为胰腺炎乳头水肿的原因。
现在沿乳头11点-12点方向行中切开，注意抬脚，小心防止拉链式切开，右手持镜切可以感觉乳头切开的方向。
分别应用取石网篮、取石气囊将结石取出落入肠腔。
现在球囊造影，球囊不要放在肝内胆管，要放在肝门部胆管，拖取没有结石了。
放个鼻胆管就行了，镜退到胃底要主意吸气，吸液。
互动环节：
1、侯森林主任：胆源性胰腺炎原则是发病三天内可以急诊ERCP，切开乳头，胆汁引流。
2、张锎主任：学员把乳头摆在视野的下方，很容易掉镜子；乳头切开的时候要给自己留有余地，不要切到根部。
3、唐守江教授：如果病人仍有胆道梗阻，即便是三天后也要做ERCP解决梗阻。请大家看视频，这位学员没有提高抬举器，抬举器锁住导丝时是在屏幕的1点位，如果导丝在3-5点肯定是抬举器没有锁住导丝。
病例五：患者、男性、64岁，主诉：突发上腹痛伴寒战、高热3天。既往体健。入院诊断胆总管结石并急性胆道梗阻，入院后急诊ERCP置入鼻胆管引流。腹部CT示：肝外胆管结石并肝内胆管扩张。TBIL:75.20μmol/L,DBIL:43.2μmol/L,IBIL:32.0μmol/L.ALT:U/L,AST:53U/L,ALP:U/L,GGT:U/L。拟行：ERCP。
指导老师侯森林主任，学员：医院龙大夫。学员思路：患者一周前已行急诊ERCP鼻胆管，胰管支架置入术，目前病情稳定，拟行ERCP+球囊扩张+网篮取石+ENBD术。
手术经过：学员操作，侯森林主任讲解：这是个一周前做ERCP放过鼻胆管及胰管支架的患者。进镜时右手一定要有感觉，通过贲门后，要找到胃底体交界处，找到胃体纵形皱壁，然后UP往前走。在胆石症患者中，有40-50%是有十二指肠憩室的，胆总管分四段，插管就是把长约1.65cm的壁内段还原成直线的过程，平常我们习惯是术者自己单人插导丝，自己感受插导丝的最佳时机。这个乳头无需切开，行乳头扩张时胰管支架也无需取出。
造影显示：肝内外胆管扩张，胆总管内可见有多个结石样充盈缺损，大者约1.0cm*1.2cm。
应用10mm*3cm扩张球囊，在2atm压力下扩张胆总管下段及乳头开口。
带着导丝取石比较好，有导丝在里边乳头位置比较好固定，有导丝在胆管里，就建立了从肠管到胆管的通道，取石器械就容易进入胆管。取石时要把结石往下拉，贴近镜子，左手锁住取石网蓝，推镜身并右旋，力量是和胆管同轴的，结石便出来了。再进网蓝，贴着左上角11点位置进一定是胆管，从中间进的话可能会引起损伤，收网蓝不要收得太紧，要象手抓一把沙子的感觉，不能太用力，以防结石碎掉或者漏掉。
现在取出3把结石了，接下来是需要用取石球囊边造影边拖取结石，没发现有结石了，不排除胆总管下段壶腹部内仍藏有结石，所以再进网蓝至乳头内张开，网蓝最宽处撑开乳头，然后把胆总管、壶腹部的胆泥渣吸引出来。
最后置入猪尾型的鼻胆管，放在肝总管，这时大小钮松开，抬举器松开，退镜至45cm时右旋，左旋镜身吸引干净胃底液体，气体,鼻胆管在十二指肠球腔a圈形成非常重要，退出镜子后透视鼻胆管是一个“8”字型。
互动环节：
1、张锎主任问：单纯扩张的优势在哪？
侯森林主任答：我们发现切开再水囊扩张会有少量渗血，单纯扩张出血会少一点，而且不做切开直接水囊扩张并没有增加术后胰腺炎的发生率。
2、学员问：ERCP操作如何把握注气量？
唐守江教授答：注气时视野看得到腔就行了，就好象开车，看得清，没必要打高灯。
3、学员问：胆总管并胆囊结石，做完ERCP后是否需要建议患者去做LC？
唐守江教授答：胆总管并胆囊结石，往往是胆囊结石掉出来的，所以取完胆总管结石，要常规建议患者去做LC，除非是他本人不愿意做。
4、学员问：如何预防术后胰腺炎的发生？
唐守江教授答：不要进胰管，不要在胰管开口方向作电切，电凝，术前吲哚美辛栓纳肛，术中术后输林格氏液可减轻术后胰腺炎的发生率。如果导丝没有反复进胰管，尽管是胆源性胰腺炎，也不需要放胰管支架。
5、学员问：在美国做ERCP与中国有何区别？
唐守江教授答：在美国只要是ERCP手术基本插管全麻，取石后置入内支架引流，一般1个月后取出。在美国不放鼻胆管，一是病人要求无痛苦，美观；二是无需住院。在美国住院一天什么不用药，不做检查，费用也要0-美元。
以上为子敬（医院潘新智）-06-12参加医院胆道微创外科“年第二期ERCP手把手培训”学习笔记。感谢侯森林主任给予的学习机会，感谢美国密西西比大学医学中心医学终身教授、密西西比大学医学中心高级内镜及内镜研究中心主任唐守江教授的手把手指导。通过本次手把手操作及学习，以下操作细节给我留下较深刻的印象：1、胆源性胰腺炎原则是三天内急诊ERCP，切开乳头，胆汁引流。如果病人有胆道梗阻，即便是三天后也要做ERCP解决梗阻。胆总管的结石一经诊断，是需要取石的。胆总管并胆囊结石，往往是胆囊结石掉出来的，所以ERCP取完胆总管结石，要常规建议患者去做LC，除非是他本人不愿意做。2、ERCP操作不要用胃镜动作，左手一定要夹紧腋窝。注气时视野看得到就行了，就好象开车，没必要打远光灯。3、在胆石症患者中，有40-50%是有十二指肠憩室的，乳头发现困难多见于在憩室旁或憩室内，可以通过找到乳头的系带找乳头，用切开刀挑一下粘膜皱壁找乳头，然后用刀往下牵拉一下系带，乳头便可显现出来了，对乳头暴露困难，可以用钛夹或钛夹牙线固定牵拉暴露乳头。如果乳头摆在视野的下方，很容易掉镜子。看到乳头开口不要急于往里插管，最好先把泡沫以及憩室内的食糜清理干净再插管，以防后继治疗时，食糜涌出阻挡视野，这叫“磨刀不误砍柴工”。4、胆总管分四段，插管其实就是把长约1.65cm的壁内段还原成直线的过程。首先要把乳头位置摆好，找准胆管开口，再轻轻把切开刀挑起放在乳头开口部位，往11点方向挑起，拉一点镜子靠近乳头，轻轻松点抬举器-UP钩进乳头或右手再把刀轻轻往前送一点，动作要轻盈，这时才助手探导丝。术者可以自己插导丝，自己感受插导丝的最佳时机。如果是偏大，偏软的乳头，不能用切开刀去顶乳头，否则乳头会变向。有时需要根据乳头走向把刀头塑成直形或偏向形。5、ERCP最大的特点就是不可预知性，预切开是一把双刃剑，可能会更好找胆管开口，也可能会造成更大的困难，特别是憩室内乳头，有可能越切越远。6、胆总管下段是否存在狭窄测量法：把刀的Mark退到乳头口，然后透视或者把镜面贴近乳头粘膜，然后透视看看是否存在狭窄。7、器械出来后要记得锁住导丝，镜头距离不能不远，否则容易滑脱。要象保护你的眼睛一样保护你的导丝，导丝一定不要离开视野范围内。抬举器锁住导丝时是在屏幕的1点位，如果导丝在3-5点肯定是抬举器没有锁住导丝。8、切开乳头时，视野要远一点，要看得到刀头的所有结构，通过扶镜身调整切开的方向，可以配合抬钳器切，电切时是先快后慢，用单切，不用凝，切忌在胰管附近做高温的切凝治疗，尽量避免触及胰管开口这个“是非之地”。9、常用的术式是小切开+扩张，遇到偏大的乳头，可以多切一点，取石会更顺畅。乳头切开的时候要给自己留有余地，不要切到根部。10、球囊扩张时要看清乳头的上缘，一般扩30秒-1分钟左右；球囊扩张直径建议尽量不超过12mm；如果发现粘膜裂开的迹象，就算蜂腰没打开也要停止继续扩张。11、带着导丝取石比较好，有导丝在里边位置乳头比较好固定；有导丝在胆管里，就建立了从肠管到胆管的通道，取石器械就容易进入胆管。取石时网蓝先出点小头，UP短距离靠近一点乳头，再出网蓝-抬起，贴着左上角11点位置进胆管，从中间进的话可能会引起胆管后壁损伤。12、取石时需要反复来回抖动网蓝，收网蓝不要收得太紧，要象手抓一把沙子的感觉，不能太用力，以防结石碎掉或漏掉。套住结石后，把结石往下拉贴近镜子，左手抬举器锁住网线，然后DOWN+推镜+右旋，结石便出来了，有时需要左右摆动身体，有时需要取出网蓝来冲洗和塑形。如果结石绞碎了，仍取不出来，可能是套住结石往下拉网蓝拉得不够紧，没有贴近镜子，传导力量长，取石力量变小的原因。13、取石球囊拖取造影没有发现结石了，仍不排除胆总管下段壶腹部内仍藏有结石，可再进网蓝至乳头内张开，用张开的网蓝最宽处撑开乳头，然后把胆总管、壶腹部的胆泥渣吸引出来。14、结石与气泡鉴别的特点是气泡往上走，易变形。15、在美国ERCP手术几乎全是插管全麻，取石后置双猪尾支架内支架引流，一般1个月后取出。在中国很流行放鼻胆管，如果胆管是5-6mm不扩张，可以放直的鼻胆管，置入直头鼻胆管容易进入右肝2级胆管，引起引流不理想，甚至胆管出血，所以如果置入直头鼻胆管，建议在胆总管中段时就开始撤镜子了，在α成圈时鼻胆管是会上移的。扩张的胆管则放弯头的鼻胆管。16、如何预防术后胰腺炎的发生？尽量避免触及胰管开口这个“是非之地”，导丝尽量不要进胰管，不要在胰管开口方向作电切，电凝治疗；术前吲哚美辛栓纳肛，术中术后输林格氏液可减轻术后胰腺炎的发生率。如果导丝没有反复进胰管，尽管是胆源性胰腺炎，一般不需要放胰管支架。插管时导丝进过胰管，放不放胰管支架呢？理论上应该放，但如果胰管没有打造影剂，导丝又掉了出来，再插胰管，不成功的话，反而有可能会增加术后胰腺炎的发生率，所以要视情况而定。
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