第一节内镜外科技术
一、概述
内镜外科（endoscopicsurgery）技术是指将内镜通过人体正常通道或人工建立的通道送到或接近体内病灶处，在内镜直视下或X线透视或B超辅助下，对局部病灶进行观察、止血、切除、清除结石、引流和重建通道等手术，以达到明确诊断、治愈疾病或缓解症状的目的。
根据内镜的结构特点，内镜可分为刚性硬质内镜和软性纤维内镜两种。按学科分类，有消化内镜、胸腔镜、腹腔镜、呼吸内镜、膀胱镜、输尿管镜、肾盂镜、宫腔镜、关节镜、脑室镜、鼻咽镜、血管镜及心镜等。其中消化内镜应用较广泛，按其功能和技术难度又分为胃肠道内镜（食管镜、胃镜、结肠镜等）、胰-胆管内镜（十二指肠镜、胆道镜、胰管镜等）。虽然如此，不同专业学科的内镜在操作方法、手术技巧和器械应用等方面却具有共同性。
内镜手术有别于传统外科手术，它是使内镜前端抵达病人体内的病灶部位，在内镜直视下进行治疗操作，完成全部手术过程。内镜治疗可以主动而有效地解决内科保守治疗难以解决的问题，如急性食管胃底静脉破裂出血；可以简化复杂而危险的治疗方法或替代某些手术，如急性化脓性胆管炎、肝内胆管结石等。它可在明确诊断的同时进行治疗，具有简便、快速、高效、安全、不需要麻醉、对病人损伤小、并发症少、死亡率低和总耗费低等特点，为广大病人，特别是急诊危重、高龄多病者所接受。内镜外科手术对于良性疾病具有治愈性作用；对于恶性肿瘤病人可以有效地解除或减少痛苦，提高病人生存期间的生活质量。
二、设备与器械
内镜外科的基本工具包括三部分：内镜系统、手术设备和手术器械。
（一）内镜系统
该系统包括内镜、主机-光源和内镜监视器。在结构上，内镜主要有光学和机械两部分。光学部分用以照明，内镜光源内发出冷光，经过镜身传至镜端，由镜端物镜或微型摄像镜头进行取“景”，术者即可通过目镜（光导内镜）或经主机处理摄影图像（电子内镜）使之显示在荧光屏上。机械部分包括插入部和手控操作部。插入部为软性物，可以弧形弯曲，其外径因内镜类型和功能而有不同（3～5mm），前段（约10cm长，不同类型内镜可有所不同）称之为蛇骨管段，可以调节完成各种方向运动。手控操作部有左、右和上、下两个旋钮及充水、充气和吸引两个接头，用以调节内镜前端方向和冲洗清洁与显露视野。电子内镜还具有调节光亮度、色彩、对比度、图像大小和锁定图像的按钮。内镜具有1个或两个工作通道进入人体内。不同用途内镜的通道内径有所不同，如诊断胃镜为28mm，治疗胃镜为37mm，十二指肠治疗镜为42mm，超声内镜的镜端安装有一微型超声探头，既具有内镜的基本结构和功能，还能同时进行局部超声检查，由此可观察到表面（内镜直视）和深部管壁及临近结构（超声扫描）。超声内镜不仅可以进行诊断，同时也可以在超声引导下完成内镜治疗。
（二）手术设备
不同内镜手术所用的设备可以不同，基本的设备是高频电发生器。其他设备有氩气刀、液电碎石器、微波机、激光器、热凝器和内镜冷冻机及其辅助探头等。
（三）手术器械
主要有各种类型的活检钳、注射针、息肉圈套器、抓钳、多连发曲张静脉结扎器、狭窄扩张器（有气囊扩张器和探条扩张器两种，最常用的探条扩张器是Savary-Gilliard扩张器）、导线、囊肿穿刺器、内镜穿刺针、机械碎石器等。用于治疗的支架和导管有食管支架、胆道内引流支架、胰管内引流支架、鼻-胆（胰、囊肿）外引流管及呼吸道支架等。
三、基本操作技术
内镜外科手术的基本操作技术包括：
1.注射术使用内镜注射针，在内镜直视下对准病灶，如出血点、病灶基底、肿瘤瘤体等，穿刺注射药物以达到止血、托起病灶、使肿瘤坏死或局部封闭等目的。
2.钳夹术使用内镜止血夹，对准出血点、息肉基底或裂开的黏膜边缘钳夹，起到止血、预防出血或闭合创面等作用。
3.切除术使用内镜圈套器，直接或剖开病灶表面的黏膜后将病灶套住，接通高频电流，以切除病灶。
4.导线置入和扩张术在内镜直视下将导线前端对准狭窄的腔道口，捻动导线，依据阻力感觉盲视下或在X线透视监视下使导线通过狭窄段。然后经导线引导下用探条扩张器或气囊扩张器在内镜直视下或X线监视下对狭窄段进行逐渐扩张，以重建通道。
5.支架置放术在单独内镜或内镜联合X线监视下，对狭窄的通道置入塑料或金属支架以维持腔道的通畅性。
6.氩气刀凝切术使用APC探头，在内镜下对准目标物（肿瘤、狭窄环、出血点及异物等）行凝切，使得目标物凝固、坏死和气化。
7.超声内镜穿刺术使用内镜穿刺针，在超声内镜下确定目标物，在单独超声内镜或联合X线监视下对目标物进行穿刺，以针吸组织、注射药物或建立通道。
四、内镜在临床上的应用
（一）纤维胃镜
通常所说的胃镜检查包括食管、胃、十二指肠内镜检查。
1.适应证
（1）凡有上腹部不适，疑有食管、胃、十二指肠疾病者，需胃镜明确诊断。
（2）X线检查发现食管、胃、十二指肠病变，但性质未明者，需病理诊断。
（3）食管、胃、十二指肠疾病治疗或手术后的随访。
（4）治疗某些食管、胃、十二指肠疾病，如上消化道出血的止血、异物取出、息肉切除、狭窄的扩张等。止血方法有：硬化止血术、栓塞止血术、套扎止血术、电刀止血术等方法。
（5）晚期胃肠道肿瘤的治疗，如硬化剂注射坏死术、热凝坏死术、狭窄扩张术、支架置放术等。
2.禁忌证
（1）精神病、意识不清等检查不能合作者。
（2）严重心肺功能不全者。
（3）疑有上消化道穿孔者。
（4）急性咽炎、腐蚀性食管炎患者。
（5）内镜插入困难或易发生危险者。
3.术前准备
（1）向病人解释检查的目的和方法，告知可能发生的各种意外。
（2）了解病史、体检和X线检查结果，排除禁忌证。
（3）检查前至少禁食6小时，幽门梗阻者需先洗胃。检查前15～30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g或安定10mg。
（4）予少量消泡剂，减少胃内泡沫形成；咽喉部予以充分的表面麻醉，儿童可予基础麻醉。
（5）取出义齿，松开领扣和腰带，取左侧卧位，双腿屈曲。
4.操作要点
（1）检查者面对病人，嘱病人轻咬牙垫，将胃镜通过牙垫轻轻插入咽部并让病人做吞咽动作，胃镜即可徐徐进入食管。
（2）边置镜边观察，调节镜头角度，观察食管各壁至贲门；通过贲门后，调节镜管角度观察胃底穹隆部，再寻找胃角，到幽门，然后进入十二指肠；最后边退镜边观察十二指肠降部、球部、幽门、胃窦、胃角、胃底、贲门和食管。
（3）观察中对病灶和可疑病变的黏膜进行照相、活检或刮取标本做细胞学检查。
（4）检查中对发现的病变可进行内镜治疗。如上消化道出血，可用局部注射药物、电凝、微波、激光、冷冻、压迫、曲张血管套扎等方法治疗；对食管狭窄者，可行内镜下食管扩张术、食管置管术等；尚可通过内镜取出异物，进行经皮内镜胃造口术等治疗。
（5）检查完毕后，退出胃镜，冲洗和消毒器械。
5.注意事项
（1）检查过程中须细心操作，在直视下进镜，严禁粗暴或强行进镜，以免发生损伤或穿孔。
（2）活检后出血较多者，可适当应用止血药。
（3）检查结束2小时后，待咽部麻醉作用消失后，再进温软饮食。
（4）咽部不适和声音嘶哑者，可予以药物含漱。
（5）常见并发症有穿孔、出血、心肺意外、药物反应和感染。一旦发生，应予以相应的处理。
（二）纤维支气管镜
1.适应证
（1）诊断方面：①原因不明的咯血或血痰，须明确诊断及确定出血部位。②原因不明的顽固性咳嗽、气道阻塞、声带麻痹、呼吸困难须查明原因者。③胸部X线检查发现块影、阻塞性肺炎及肺不张，或痰癌细胞阳性而胸片未见异常须进一步明确诊断者。④肺弥漫性病变或支气管病变须进行活检者。⑤须做叶、段支气管选择性碘造影者。⑥肺叶切除前后检查，确定切除范围及判断手术效果者。⑦长期气管切开留置导管者，可通过纤维支气管镜定期观察气管黏膜情况。⑧对结节病、肺蛋白沉积症等疾病须做肺泡灌洗检查者。
（2）治疗方面：①对支气管有大量分泌物而无力咳嗽或引起肺不张者，可用纤维支气管镜进行深部吸痰，改善通气，利于肺复张。②镜下对病变局部注药，对肺癌患者进行局部激光照射治疗。③清除支气管内小异物。④对咯血不止者可通过纤维支气管镜送入气囊导管填塞止血。
2.禁忌证
（1）绝对禁忌证：①极度衰弱不能耐受者。②严重心脏病、心律失常、主动脉瘤及血压高于/mmHg（21.3/13.3kPa）者。③严重呼吸功能不全、PaO2低于6.65kPa者。④有严重出血倾向和凝血机能障碍者。⑤肺动脉高压症、肺部病变疑为动静脉瘘及肺化脓症者。⑥精神不正常不能配合检查者。
（2）相对禁忌证：①近期有支气管、肺急性感染者，待炎症控制后再做检查。②近期有支气管哮喘或正在大咯血者，宜缓解2周后再行检查。③肺大泡患者宜慎行检查，避免发生气胸。④上腔静脉阻塞、静脉压甚高、呼吸困难明显者。⑤气管异物较大，纤维支气管镜难以取出者。
3.术前准备
（1）详细了解病史、体征和X线检查情况，初步明确病变部位；须活检者应根据正、侧位胸片定位。
（2）了解病人口腔、鼻腔有无病变，鼻中隔有无偏曲等。
（3）向病人充分说明检查的意义，取得其配合，检查前取下义齿。
（4）禁食4小时以上，检查前30分钟肌注阿托品0.5mg和安定10mg。
（5）准备器械和必要的急救药物。
4.操作要点
（1）麻醉：用1％丁卡因液行咽喉及气管黏膜麻醉，身体情况较差和精神紧张者可选用全麻。
（2）体位：患者取仰卧位或坐位，纤维支气管镜可经鼻或口插入。
（3）根据病灶部位选用合适的镜管。外径6mm者可达到肺段，5mm者可达亚肺段，4mm以下者可进入亚亚肺段。
（4）注意观察气管和支气管有无黏膜充血、肿胀、萎缩、瘢痕、肥厚、溃疡、出血、肉芽组织和肿瘤等，管腔有无狭窄、闭塞、扩张、受压。注意分泌物的性质、有无血液、结石、异物及观察支气管的舒缩运动等。
5.术后处理
（1）术后禁食2～3小时，试饮水无呛咳时才可进食。
（2）适当使用抗生素。
（3）注意术后有无出血，如有少许血痰可不必处理。
（4）肺活检后须行胸部X线透视或摄片以观察有无气胸。
（三）纤维胆道镜
纤维胆道镜在临床上常用于进行内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）、内镜括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST），目前已制出小直径胆道镜，使无创的经口胰胆管镜检查（peroralcholangiopancreatoscope，PCPS）成为可能。纤维胆道镜也常用在胆道手术中，通过胆总管切口检查胆管（尤其是肝内胆管），或在术后经T管引流瘘管进行检查。
1.适应证
（1）手术中如出现以下情况，须行术中纤维胆道镜（Intraoperativecholangioscopy，IOCS）检查：①胆总管切开后胆汁混浊或呈泥沙样胆汁，或有不明原因的肝内胆管出血；②肝胆管内触及结石或硬结；③需对胆管内病变组织进行活检；④胆道取石前后检查结石的位置及结石是否取净。
（2）术后胆道镜（Postoperativecholangioscopy，POCS）用于胆道残余结石的治疗。
（3）ERCP的适应证：X线胆系造影。
（4）有以下情况者可行EST治疗：①十二指肠乳头狭窄；②胆总管结石和化脓性胆管炎；③急性胆源性胰腺炎和胰腺结石。
（5）PCPS的适应证：①疑有胆道和胰腺疾病者；②需鉴别胆胰管疾病的良、恶性者。
2.禁忌证
（1）严重的肝、胆、胰系感染。
（2）严重胆管狭窄者。
3.术前准备
（1）向病人详细介绍检查过程、必要性及可能出现的意外，取得病人的合作。
（2）检查前禁食，肌注安定和-2，咽喉部黏膜麻醉。
（3）器械准备：准备合适的内镜、导管、造影剂和X线装置。
4.操作要点
（1）术中检查：由胆总管切口置入胆道镜，检查胆总管远端、近端，以及肝总管和肝内胆管。
（2）术后检查：先拔除T管，常规消毒、铺巾，将胆道镜从瘘管口插入至胆总管。
（3）无创检查：病人取左侧卧位，如胃镜检查一般从牙垫中插入胆道镜，常规行胃、十二指肠球部检查后，进入十二指肠降部，找到乳头。经乳头插入胆道镜或导管，直接观察或行逆行造影检查。如乳头狭窄，尚可用内镜专用电刀行EST治疗；如有胆道梗阻，可经内镜行鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）。
（4）详细观察胆总管、肝管等胆系情况，同时持续滴入生理盐水，以扩张胆道，冲洗结石碎屑。
（5）如发现结石，可用取石网经胆道镜取石。对可疑病变处可取活检标本。
5.术后处理
（1）常规开放引流管24小时，酌情使用抗生素。
（2）如出现出血、胰腺炎、胆管炎、感染等并发症应及时处理。
（3）如发生十二指肠穿孔等严重并发症时应及时手术修补。
五、应用现状及展望
年德国医生Bozzini最早提出有关内镜的设想。早期内镜仅用于诊断，经过近多年的发展，内镜系统已经相当完善，并已成为临床医学的重要诊断和治疗方法。内镜技术不同程度地改变着医生诊断和治疗的思维方法，同时也为治疗提供了一种新的选择。内镜外科将随现代高新技术的发展而不断发展，在荧光屏监视下可完成疾病诊断、治疗全过程的特点，可以使内镜下远程会诊成为现实；可以通过计算机模拟器如同训练飞行员一样训练内镜医生；可以使内镜手术由“只可意会不能言传”的个人技术发展成为标准化、系统化手术操作；甚至可能实现应用遥控操作技术使机器人（计算机辅助）完成内镜手术。
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