患者男性，70岁，因“ERCP术后取石网篮嵌顿”28小时收住山东省立三院肝胆内镜外科。入院前病史补充：患者因急性胆医院后，12月03日约17:00急诊ERCP，ENBD引流。术中造影情况下如图：
感染控制后行第二次ERCP，拟行取石治疗。手术大致经过：ERC，EST，胆道扩张气囊扩张（10mm），术中应用取石网篮成功套住结石后无法自乳头拖出结石，反复张合网篮后无法释放结石。剪断取石网篮外鞘管，置入应急碎石器后未能成功碎石，取石网篮仍嵌顿无法取出。保留取石网篮钢丝后转入山东省立三院肝胆内镜外科。第二次ERCP术后至转入患者自觉腹胀，无明显腹痛，无恶心、呕吐等。既往：3年前有“脑梗”病史，现恢复可，四肢活动自如。入院查体生命征平稳，皮肤巩膜无黄染，剑下轻压痛。
入院时钢丝留置
外院第二次RECP术中图片：网篮与结石已分离后仍嵌顿无法退出
张锎主任团队18:00接诊到该病人，快速术前准备后于19:00点急诊ERCP手术。术前设计思路：张锎主任预设了4个解决方案：1、根据乳头情况尽可能再次切开已扩大乳头切口；2.根据三要素，选取更适宜的气囊扩张；3、机械碎石器套取网篮和结石，一并绞碎，网篮如被绞变形可以顺利取出；4、2代SpyGlass配合U+激光碎石。如果4种方案仍不能解决，最后将使用APC切割断网篮钢丝，置入塑料支架。此种情况绝不能强行牵拉嵌顿网篮钢丝，避免造成组织机械切割引起出血、穿孔等并发症。
手术经过：先经外院留置的鼻胆管造影，见结石嵌顿于胆总管下端，取石网篮前端嵌顿于胆总管内，肝外胆管可见小碎结石负影。
麻醉成功后插镜入十二指肠降部，可见网篮钢丝已嵌入乳头粘膜组织，乳头水肿明显，如下图：
手术步骤：1、胆管插管后再次切开，进一步扩大乳头切口；2、扩张气囊扩张（12mm）；3、柱状球囊置入嵌顿结石远端，嵌顿网篮近端反复扩张至通道顺畅；4、取石球囊在嵌顿网篮近端充气后顺利拖出嵌顿网篮；5、取石网篮置入嵌顿结石近端充气后顺利拖出结石，6、清理胆道碎结石，7、ENBD。
术者：张锎主任，助手：庄东海副主任、孙斌副主任医师，张洪战医师。
张锎主任术后解析：
取石嵌顿原因简单总结为两条：一是开口及通道不够大，二是结石不够小，不足以顺畅通过通道。如何破解？破解的方法取决于失败的原因：把开口做更大，把结石变小，即可解决困难。
详解该病人几个原因：1、术前准备不足，对结石大小、质地预判不够。2乳头肥大，胆管远端肠道壁内段太长，但EST为小切开，开口不够充分。3、原造影显示胆总管结石直径大约1.4cm，胆管远端近出口段直径约1.2cm，当初选择的扩张气囊目测应是10mm，显然也是不够充分。4、乳头开口及扩张都不够充分的前提下，使用普通取石网篮直接套取，有冒险之嫌。应更采用相对安全的方法，使用奥林巴斯碎石器或波科取碎石一体网篮进入套石，能取就取，不能直接取就原地碎石，5、发生网篮嵌顿后，改用应急碎石没错，但应急碎石金属管鞘与结石、胆管呈V形夹角，未充分顺应轴线，不但碎石效果不好，而且有绞烂乳头粘膜组织导致大出血的风险。6、术后剪断取石网篮外鞘时保留钢丝过短，对后续交换应急碎石器造成困难
再次ERCP取出嵌顿网篮
再次ERCP取出嵌顿结石
发生取石网篮嵌顿情况较少，以“retrievalbasket/incarceration/choledocholithiasis”为关键词检索Pubmed未见文献报道，万方有寥寥几篇个案报道。
胆管结石根据来源可分为继发性（多数来源于胆囊，成分为胆固醇结石居多，质地较坚硬），和原发性（多数为胆色素结石或混合性，质地较软），发生取石网篮无法拖出或破碎结石，亦无法释放结石退出网篮的尴尬局面几率较小。但并不代表开展ERCP的单位无需做好应急预案。一旦发生取石网篮嵌顿情况，总结张锎主任经验和文献报道，建议处理程序：1、将取石网篮手柄处剪断，退出十二指肠镜将体外应急碎石器金属外鞘管通过取石网篮的钢丝。透视下将应急碎石器金属外鞘管插入乳头口，将金属外鞘管末端与手柄连接固定，网篮末端在手柄中心轴上缠绕几圈后，卡上手柄卡锁，卡锁锁定后手柄只可向前顺时针旋转，而不可逆时针方向旋转，转动手柄速度应缓慢均匀，利用手柄牵拉网篮钢绳。钢绳回缩入金属外鞘管挤压力量和网篮纲绳切割力量将结石挤碎后取出。操作要点（张锎主任经验）：碎石管鞘要尽可能深插，必须在透视下进行。透视下管鞘先端部与结石、胆管尽可能顺应轴线后再继续转动手柄碎石；2、应急碎石器亦无法成功情况下，或发生碎石网篮折断情况，可扩大乳头切口，大球囊扩张，柱状球囊充气后外拉嵌顿结石及网篮；3、保留嵌顿网篮，退出内镜，重新进镜置入另外一个碎石网篮套住结石重新碎石后拖出；4、如果有Spyglass及激光碎石的单位，或没有但能及时请求有的上级单位救火，避免情况进一步恶化。
具有丰富经验的医生一般均能处理术中应急问题。但是能有效预判，提前规避困难的发生，使手术过程尽量流畅，方显高手风采。为此张锎主任给我们再次强调了术前准备和手术策略术中再设计的重要性。实施任何操作步骤，均要按照规范，万不可抱有侥幸心理。
最后与大家分享张锎主任针对常见胆总管结石的ERCP治疗术中再设计的思路：
造影成功后，手术暂停5-10秒，仔细阅片，思考以下问题：
1、根据病人具体情况，是做切开？还是单纯扩张？还是切开+扩张？
2、切开切多大？必须知道红线在哪里？
3、根据三要素原则，选择适宜直径的扩张气囊
4、乳头开口及通道处理完后，普通网篮可以直接取？还是碎石网篮取石？
5、结石能否一次取净？还是需要分次取？
6、本次操作结束后ENBD?还是ERBD?
最后感谢山东省立三院肝胆内镜外科的无私教学，张锎主任的宝贵经验倾囊相授。
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