一例复杂胆管结石的诊治
重庆·医院肝胆外科高明发
-09-20，魏医生告诉我说，收了一个胆总管结石的病人，治疗上可能有点“麻烦”。听到这句话，心里顿时觉得“麻烦”可能真的来了。因为魏医生是一位老医生了，在科室的学习也即将结束，业务水平和能力都有很大进步，临床经验还是很丰富的，他说“麻烦”的病人，多半会十分棘手。
原来，这是一个胆总管结石的病人。本来，胆总管结石的治疗不是怎么复杂，要么手术，要么ERCP，遇到反复多次手术的病例，由于前面手术的影响，手术区域的粘连可能会给手术带来一些困难，但是一般都还好处理，对我们来说，也已经是家常便饭了。ERCP处理胆总管结石，一般来说也是“小菜一碟”。
继续了解病人情况后，感觉就有点复杂了。因为这个病人已经来科里住院3次了，第四次来住院，一定不是太简单，先看看前面三次住院的病历吧！
第一次住院
简要信息
王XX，男性，62岁
主诉：腹痛、皮肤巩膜进行性黄染10天
入院诊断：梗阻性黄疸、Mirrizi综合征、
慢性支气管炎、阻塞性肺气肿
诊疗经过：-09-02入院，-09-06行ERCP
病史
入院10天前无明显诱因出现上腹部饱胀疼痛不适，皮肤巩膜黄染并进行性加重，伴发热，体温40°C，恶心、呕吐胃内容物，医院查血常规白细胞13.8*，肝功总胆红素.5umol/L，直接胆红素.1umol/L，CT检查发现肝硬化、胆总管及肝内胆管扩张，经保肝、退黄后缓解。为进一步治疗，来我院就诊。既往有高血压、慢性支气管炎、肺气肿病史。50年前外伤致双上肢残疾（左前臂及右手食指、无名指、小指缺失）。
查体
生命体征平稳，意识清楚。消瘦，左前臂缺失，右食指、环指、小指缺失。桶装胸，双肺听诊过清音。皮肤巩膜黄染。腹部平，左右对称，腹软无压痛，肝肋缘下未扪及，Murphy征阴性，脾肋缘下未扪及，肝、脾区无叩痛，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肝功
丙氨酸氨基转移酶(ALT)：IU/L
门冬氨酸氨基转移酶 (AST)：IU/L
总胆红素(TBIL)：.4umol/L
直接胆红素(DBIL)：.6umol/L
白蛋白：38.9.5g/L
CA19-9 ＞
-9-6血气分析
PH——7.35
PCO2——48
PO2——68
HCO3-——27.7
BE——1.6
-09-06
ERCP支架置入
ERCP报告
循腔进镜至十二指肠降段，见十二指肠乳头旁憩室，大小约2*2cm，乳头位于憩室内，开口中央型，未见新生物，未见副乳头。导丝引导下用弓形切开刀行乳头插管成功，透视见导丝位于胰管内，再次插管成功进入胆管，造影见胰管未显影，胆总管下段不扩张，直径0.6cm，胆囊显影、萎缩，胆囊颈部见一大小约2cm结石负影，压迫肝总管，以上肝总管及肝内胆管扩张，肝总管直径1.3cm。更换气囊导管，引导导丝进入肝内胆管，弓形刀沿11点方向切开乳头约0.4cm。更换粗导丝。经导丝置入10cm8.5F胆道塑料支架，上端位于结石上方扩张的肝总管内，下端位于十二指肠，见大量无色胆汁经支架涌出。诊断：Mirrizi综合征、胆囊结石、胆囊萎缩、十二指肠乳头旁憩室、憩室内乳头。
第二次住院
-11-16入院，-11-20出院
第三次住院
-05-31入院，-06-06出院
-05-31因“反复右上腹疼痛伴皮肤巩膜黄染8月”再次入院。
B超提示胆总管结石、胆总管及肝内胆管扩张，胆囊3未显示。白血病18.39*，ALT4.8IU/L、ASTIU/L、总胆红素umol/L、直接胆红素65.7umol/L。血气分析PCO、PO、HCO3-33.6。
诊断：胆总管结石、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、胆道支架置入术后、左前臂缺失，右食指、环指、小指缺失。
-06-02行ERCP取石、胆道支架置入术。-06-06出院。
ERCP报告
循腔进镜，见十二指肠乳头旁憩室，胆道支架在位，取出支架。见十二指肠乳头位于憩室内，开口已切开型，未见新生物，未见副乳头。导丝引导下用弓形切开刀行乳头插管成功，造影见胰管未显影，肝内外胆管显影、扩张，直径1.3cm，见多发结石负影，最大直径1.2c，胆囊未显影。以取石球囊取出胆总管下段结石。考虑患者一般情况差，肺功能差，经导丝置入9cm8.5F胆道塑料支架于胆总管内，上端位于结石上方，下端位于十二指肠。
看完三次的住院病历，病人的基本情况已经基本清楚了：开始为胆囊结石并发急性胆囊炎，结石在胆囊管滞留，压迫肝总管（这就是Mirrizi综合征），引起胆管梗阻，出现黄疸、腹痛、发热等症状，并且胆囊萎缩明显。由于患者慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿，肺功能差，所以，术前评估认为手术风险大，故第一次住院采取ERCP微创下的胆管支架置入，解除胆道梗阻，缓解胆管炎，期望炎症好转后肺功能改善，再争取手术。
2个月后患者第二次住院，希望彻底解决问题，无奈肺功能检查和血气分析仍然提示肺功能差，甚至还有呼吸衰竭的表现，麻醉风险大，仍然不敢手术治疗。
第三次住院是在6月后，也就是第一次住院的8月后。这时候已经有部分结石从胆囊管内进入胆总管，但结石的“主力军”仍然在胆囊管内，肺功能仍然差，采取ERCP的方式治疗，但是为避免出现严重并发症，只能在取出部分结石后结束手术，再次放置胆道支架。
现在，病人又来了，而且是收在自己的医疗组，会是怎样的情况呢？去看看吧！
去病房的路上，魏医生说，病人看起来一般情况还可以，就是肺部情况有点差。会差到什么情况？为什么前面都没有能解决问题？现在胆管的情况又是什么样子……？
说话间已经来到病房。眼前是一位面色灰暗、微黄、清瘦的老年男子，精神还好，左边袖管明显空虚。站在病床前，可以清晰的听到病人呼吸的声音，粗糙并带有明显的哮鸣音。问诊、查体后，心中已经有了基本判断。
家属是病人的儿子，一个朴实而精干的小伙子，估计有30来岁。
请病人和家属到办公室，进一步了解情况。病人和家属谈了一年来病情反复的折磨，期望这一次能够彻底解决病痛。
我能理解他们的心情。病痛的反复发作不断折磨着病人，反复的住院，肯定也使小伙子身心备受煎熬，而且，从衣着谈吐上看，家里也并不富裕，家庭经济压力一定是不小的。作为医生，见惯了病床前的人情冷暖，眼见各种现实版本“墙头记”的不断上演，小伙子在并不富裕的情况下，愿意为老人继续治病，这份孝心令我感动，暗暗拿定了主意：争取彻底为病人解除疾患。
很快，检查结果出来了。CT、B超都提示胆管结石、胆囊萎缩，关键是肺功能仍然十分差，提示重度通气功能障碍，血气分析提示PH7.35、PCO、PO、HCO3-30.9、BE3.7，呼吸性酸中毒代谢性碱中毒，怎么办？
再次找来病人和家属，交待检查情况和外科手术风险。经过科室讨论，最后觉得外科手术风险太大，还是决定ERCP取石。
ERCP于9月22日进行。
ERCP术中见肝内外胆管扩张，最大直径1.7cm，见结石负影，直径1.4cm，胆囊未显影。以取石网篮套取结石后不能取出，退出网篮，以碎石网篮捕捉结石后碎石，网篮损坏，碎石不成功，退出碎石网篮。向家属交待情况，建议放置胆道支架。家属表示理解，但是拒绝放置支架。于是放置鼻胆管，结束操作。
9月22日
ERCP术中图像
这次ERCP做的还是很艰辛的。取石网篮捕获结石后，不能取出，退出网篮费了不少时间和体力，然后换用碎石网篮再次捕获结石，又碎石失败，由于网篮外鞘压缩、变形，退出网篮更加困难，最后网篮取出来了，自己也精疲力竭了。
至于为什么病人和家属拒绝放置胆管支架，我想是很容易理解的。病人经受了近一年的病痛折磨，已经是难以忍受。放置支架，后续治疗可能又是重复前面的过程了。
后来才知道，当时他们选择鼻胆管，就已经准备放弃治疗了。术后两天，鼻胆管引流通畅，患者无不适，按病人和家属要求，24日拔除鼻胆管，准备出院。
25日病人再次发作腹痛、发热，胆管炎再次发作，还好体温能控制，不是太严重。
26日是个星期一，刚到办公室上班，病人和家属就来了，坚决要求手术。
好吧，再次仔细讲手术风险。还没讲几句话，病人和家属说话了：坚决要求手术，风险再大，都要试一试，即使死在手术台上，或者手术后有任何问题，都不怪医生，都认了！
听到这句话，看着病人和家属坚定而真诚的眼神，我立刻体会到了病人和家属的信任和决心，也有了主意：不负所托，解决问题。但是，风险还在，怎么办？为规避肺部疾病带来的风险，经科室讨论，并取得病人和家属同意，决定先争取ERCP成功，不成功立即手术。
ERCP的最后一搏于年9月28日进行
常规进镜，插管成功，立即见大量脓性胆汁涌出，等待约5分钟后造影，见胆管扩张，结石影明显，扩张球囊扩张胆总管下段，碎石网篮套取结石后碎石不成功，应用紧急碎石器，缓慢收紧过程中网篮钢丝在体外部分断裂！试图以异物钳抓取断裂网篮并解除崁顿不成功，以另一网篮进入胆管仍然不能取出断裂网篮，也不能碎石成功。向家属交待情况，家属表示理解，并同意急诊外科手术。
术中图像
手术情况
开腹进入腹腔，发现胆囊严重萎缩，于胆总管上段可扪及质硬结石，常规切除胆囊，打开胆总管后，胆总管内未见结石！胆道镜反复沿胆道向上、向下寻找，均不能发现结石。
结石在哪里？再次伸手探查，结石就在那里！胆总管里就是没有！难道在胆囊管里？检查胆囊残端，发现胆囊管开口不大啊！结石在哪里？再次胆道镜探查，发现胆总管下段似乎有外压样隆起！打开胆囊管断端，沿胆囊管向下劈开，发现网篮套着的结石！！！
于网篮头端剪断网篮，让麻醉师经口取出网篮钢丝，取出结石后取石钳可顺利下行进入胆总管。再胆道镜探查，发现经胆囊管于胆总管汇合部开口巨大（比结石直径还是要小），而且，稍下方就进入十二指肠了！
也许是上天眷顾，或者术前评估不靠谱？病人术后恢复特别顺利，没出现预计的呼吸衰竭或功能不全，没出现心脏功能不全，没出现腹腔感染，更没出现切口感染，可以说是出奇的顺利！于10-9顺利出院。
出院后按我科常规时间夹闭T型管，-10-27又按常规时间入院拔除T型管。
诊治日历
THEEND
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