点击标题下「蓝色名」可快速作者：张永杰肝内胆管结石迄今仍然是肝胆外科临床实践中经常需要面对的主要难题之一，而双侧肝内胆管结石具体处置的策略、方法、疗效、存在的问题、及如何保证治疗安全等环节，都可能成为治疗过程中的实际挑战。肝内胆管结石病因未明；双侧结石者在结石分布的具体范围、是否并存肝门或肝内胆管狭窄、胆道感染发病的频度和程度、有无肝脏肥大萎缩综合征表现、既往是否接受过手术和手术的次数及方式、是否已出现胆汁性肝硬化门脉高压、有无肝内胆管癌变、以及患者全身状况和是否存在其他伴发疾病等诸多方面均有较大差异，如何在保证安全的前提下，将"去除病灶、解除梗阻、畅通引流"这一基本原则合理应用于此类复杂疑难病例的治疗之中，是值得重视和深入研究的现实问题。既往文献鲜有对双侧肝内胆管结石诊疗策略和具体方法的全面论述，笔者依据自己的实践经验，对有关临床问题进行初步探讨。一、必须准确把握实际病情
反复腹痛、发热、黄疸是双侧肝内胆管结石的主要临床表现，部分病例可仅有腹胀不适或间歇发热。在现今条件下，明确肝内胆管结石的诊断并不困难，根据B超、CT、MRCP等影像检查结果即可做出判断。然而，仅仅确认患者存在双侧肝内胆管结石对决定如何进行治疗还相距甚远，必须要对结石的具体分布、胆管狭窄的实际位置、有无胆道结构变异和血管变异、各肝脏叶段有无萎缩或代偿肥大、肝门有无转位及肝门区有无曲张静脉丛、病灶区域有无胆管实变或可疑癌变、患者近期有无胆管炎发作、既往各次手术的方式和术后病情变化等有充分了解，同时对患者全身情况和主要器官系统功能进行客观评价，然后才有可能给出兼顾合理性和安全性的治疗方案。要做好根据影像和其他检查资料准确判断病情，外科医师必须学会自己读片，并在长期反复的临床实践中体会影像表现与实际病情的异同，使准确把握病情成为提升执业能力不可或缺的重要内容。尽管现今已进入3D成像和3D打印的时代，但根据已普遍应用的基础影像资料即可实际掌握病情，仍然是优秀外科医师的基本功之一。笔者非常反对仅根据影像报告就考虑治疗选择、或必须根据术中发现才临时做重要选择的情况，不仅容易出现判断失误，而且对保证治疗安全有害无益。此外，笔者以为在肝内胆管结石的检查项目中，应剔除仅以获取胆道影像为目的的PTC造影或ERCP造影；除已普遍认知的并发症外，诱发或加重胆道感染、有结石嵌塞的胆管分支不显影或显影不全是其突出的弊端，可能误导对病情的准确判断。
二、应正确认识常规手术及微创技术的治疗价值肝内胆管结石在我国属常见病、多发病，双侧肝内结石更是疑难病。在微创理念日益普及、内镜技术和设备不断更新的大背景下，外科手术、尤其是开放手术是否仍然是肝内胆管结石唯一合理的治疗策略已遭受质疑。经PTCD通路用胆道镜取石、碎石或采用子母镜行ERCP取石、碎石已非个案，亦有双镜联合下行狭窄段胆管扩张、消融、或切除狭窄段胆管内壁疤痕的相关报道。有学者甚至称，综合运用各种内镜(胆道镜)技术，可将肝内胆管结石%取尽。这些实践一定有其合理性和可行性，但也自然带出了一些非常核心的问题，比如：肝内胆管结石治疗的终极目标是什么？取尽结石是否意味着治疗已完成？通过扩张、消融、或切除内壁疤痕实现的胆管通畅能维持多久？胆管壁及肝实质已有慢性炎症或纤维化等病理改变的病例是否可以不予处理？慢性胆管炎者结石复发或后期癌变的隐忧如何应对？其实，黄志强院士早年在总结提出"12字原则"的时候就基本回答了上述问题。肝内胆管结石有许多层面的病理生理改变，而且会随着病程的延长而渐进演变，直至不可逆转或很难逆转。笔者认为，治疗肝内胆管结石理想的终极目标应该是，所有病理情况均被清除，病情不再复发，肝胆系统能够"恒久"维持正常生理功能。要实现这一目标，除了在结石成因、胆汁成分改变、控制甚至逆转慢性炎症过程、以及早诊早治等方面继续深入研究之外，对已经临床确诊的病例，必须严格按照"12字原则"的内涵进行治疗，即以去除病灶为核心，同时彻底解除胆道梗阻，恒久维持胆汁通畅引流，三者内在联系紧密，不可偏废其一。所以，判断肝内胆管结石的治疗是否彻底、合理，不能只考虑单一因素，即取尽结石并不等同于去除病灶，狭窄胆管的简单处理往往很难维持其恒久通畅。目前阶段依然主要依赖肝脏切除实现去除病灶[1]，通过胆肠吻合达到肝门区胆管狭窄彻底敞开后维持通畅引流的目标，而胆道镜取石、碎石是完成彻底治疗的重要辅助手段，似乎不宜将其做为临床治疗的唯一目标。还需强调指出的是，"12字原则"在双侧肝内胆管结石治疗中的合理应用仍有很多障碍和瓶颈，能否彻底去除双侧肝内病灶受许多客观因素的影响，此时合理运用内镜技术，尽可能取尽结石，对缓解实际病情、改善生活质量都有非常重要的价值。在当前的临床实践中，常规手术仍然是肝内胆管结石不可或缺的治疗方法，内镜微创取石等则属于重要的辅助手段。究竟选择腔镜手术还是开放手术应视具体病情及技术积累和设备条件最终决定，对病情特别复杂者，采用开放手术可能更为安全。对症状不严重的肝内胆管结石是否应当及时接受手术治疗还有不同认知，但结石相关的病理改变及其演进过程与临床表现之间并无线性关系；因未做及时处理而最终丧失治疗机会或出现胆管癌变者，临床亦不罕见，可被认为从另一侧面佐证了"早诊早治"在炎症性病变也有实际意义。
三、术前准备不容忽视多数双侧肝内胆管结石患者幼时均有蛔虫病史，患病人群以贫困地区或曾经的贫困地区多见，从发病到就诊的间隔时间可达数年至数十年不等，因反复发病、逐渐加重、保守治疗难以满意控制病情，或已经接受数次手术但病情仍然持续发作而被迫到专科中心求治者甚为常见。病程长、病情重、营养差是其共同特点，对多种常用抗生素耐药亦属常态。双侧肝内结石病情原本就已非常复杂，实现彻底治疗存在很多技术难点，对患者身体状况要求较高。如何妥善控制病情，调整患者身体状况，对能否保证治疗安全有重要影响。除为挽救生命而施行简单的取石引流手术外，一般不主张对急性发病者进行急诊手术干预。急性期的患者往往存在"急性化脓性肝内胆管炎"，很容易演变为败血症、感染性休克、甚至多器官功能衰竭，病情之凶险无需赘言。使用大剂量敏感抗生素、加强营养支持、重视维持循环系统稳定、注意保护肺肾功能，是治疗急性期患者的常规策略，但及时有效缓解病情最重要的环节却是如何实现胆道通畅引流。尽管多数患者经过有效抗感染治疗能够实现病情缓解，但部分存在结石完全嵌顿者只能借助有创手段尝试进行胆管疏通。在合并肝外胆管结石者，经ERCP放置鼻胆管引流可能有助于感染性胆汁的排出。由于混有脓液甚至胆泥的感染性胆汁比较稠厚，容易堵塞管腔，可每日数次用5ml左右甲硝唑液低压冲洗及抽吸鼻胆管，以维持管道通畅，这也是不建议在急性期患者置放胆管支架的主要原因。在肝门胆管结石嵌顿者，ERCP置管可能无法成功，PTCD是仅有的选择。对此类患者施行PTCD客观存在较大风险，而且实际效果与是否存在充满型铸型结石、有无充分置管空间等直接相关。笔者曾遇在透视下盲穿置管过程中，患者即出现寒颤不止、血压下降、继而发生多器官衰竭的情况，可能与感染性胆汁直接被带入血液循环有关。虽然目前绝大多数PTCD都是在B超甚至CT引导下完成操作，但其诱发严重感染的风险仍应予以高度重视。缓解期的患者多有肝功能异常，低蛋白血症、脾脏肿大、血小板偏低是常见现象，部分病例还可并存凝血功能异常。对此类患者应在护肝利胆的基础上积极纠正低蛋白血症，适时改善凝血功能，还应仔细了解有无门脉高压及静脉曲张，为安全合理实施手术奠定基础。有既往手术史者应详细了解各次手术的技术细节和手术前后的病情变化，确认目前的主要问题，客观判断肝脏及胆管的结构特点，从可行性、合理性、必要性、及安全性等多个角度论证拟定的手术方案，或对患者是否适合再次手术进行理性分析。
四、如何选择具体手术方式双侧肝内胆管结石最常见的好发部位是左外叶和右后叶，但肝内各主要叶段胆管、包括尾叶胆管内均含有结石的情况并不罕见。病程较长者，各含石肝脏叶段出现萎缩纤维化的情况亦较常见，其与正常肝实质间常有明显界限。个别双侧肝内胆管结石病例可仅有尾叶显著代偿增大，而左右半肝均高度萎缩。有既往手术史者实际病情并无定式，但残留或复发肝内胆管结石、肝门或肝内胆管狭窄未能有效解除、存在原胆肠吻合口狭窄是最常见的基本情况。临床上经常被提及的胆肠Roux-en-Y吻合术后的"返流性胆管炎"，在笔者看来可能更多的是一种想象中的概念，因为在被认为存在返流性胆管炎的患者几乎找不到胆道返流的客观证据。相反，此类患者几乎全部存在胆肠吻合口狭窄或吻合口以上胆管狭窄，将胆管炎反复发作简单归因于返流而非更关键的狭窄，不但有失偏颇，而且会对发现和解决问题造成干扰。
显而易见，双侧肝内胆管结石不存在统一制式的手术预案，需按照患者的实际病情选择具体术式，而"12字原则"就是必须认真贯彻执行的行动指南。在没有肝门及肝外胆管狭窄、结石局限于左外叶和右后叶者，行双侧肝叶切除即可满意实现去除病灶、解除肝内胆管梗阻的问题，剩余正常肝叶的通畅引流亦无障碍，完全符合治疗原则的基本要求。对左外叶和右前叶胆管结石伴肝脏萎缩、而左内叶和右后叶基本正常者，分别实施左外叶切除及右前叶切除是合理可行的，但后者难度稍高，术中避免损伤右后叶胆管和血管、注意保护中肝静脉和右肝静脉主干是主要技术要点。在一侧半肝充满结石对侧一叶胆管狭窄伴结石、或双侧肝内胆管分支均含有结石、尤其是右前右后叶胆管和左内左外叶胆管汇合部均有狭窄者，采用何种策略和步骤去除双侧肝内病灶，是实践中可能引起争议的问题。半肝联合对侧一叶肝脏切除、或肝三叶切除技术上已无障碍。尽管有文献曾报道过此种术式总体安全有效[2]，但笔者就经历过手术适应证明确、无明显手术禁忌证、手术过程顺利，行双侧切肝后患者出现肝衰死亡的严重事件，虽已过去近20年，因患者付出生命代价而感受到的警示和教训至今并无丝毫消减。双侧"扩大"肝叶切除是否安全肯定因人而异，此时对剩余功能性肝实质量的评估、其在手术之后的实际功能状况可能是影响手术安全最重要的因素。发生机会随手术扩大而增加的各种术后严重并发症，对恢复过程也有实质性影响。通过一次手术即解决全部问题肯定是不现实的，但在生命安全方面会面临怎样风险也必须。笔者近年的实践是，对需要双侧扩大肝脏切除才能去除病灶的病例，在征得患方理解和同意后采取分次手术的策略进行处理，即初次手术时将萎缩更严重的一侧半肝切除，术中尽量取除对侧肝内结石，并适度扩张相应的肝内胆管狭窄，术毕放置T管，术后1年视残肝代偿情况决定是否再次手术切除剩余肝内病灶。对不适合再次切肝者，胆道镜扩张、碎石、取石等技术即可发挥重要作用。该策略的优点注重安全，缺点是病灶处理不全、术中未能取尽结石、可能需要再次手术。表面上看这与"12字原则"不尽相符，但从总体安全和损伤控制的角度而言，该策略并没有放弃"12字原则"，而是有计划地等待或创造机会去分步践行该原则，似乎也有一定道理。毕竟，保证患者生命安全是外科手术的底线，而手术成功但治疗失败(常意味着患者致残、甚至死亡)的现象则应全力避免。
仅有肝门胆管狭窄而不伴肝内胆管狭窄的双侧肝内结石是否有必要做规则性肝叶切除应慎重考虑。此类患者肝内胆管往往均较扩张，在彻底解除肝门胆管狭窄后，常可顺利取除肝内广泛存在的大量结石，如能配合使用术中胆道镜则效果更好，整个过程对外科医师的最大要求就是"耐心"二字。施行肝门胆管空肠吻合是此类手术的规定动作，也是维持通畅引流的必要措施。对存在肝脏边缘局限性萎缩病灶者(常未波及整个肝段)，行病灶局部切除即可满足治疗要求。尾叶胆管开口狭窄伴结石是容易遗漏的情况，术前需仔细阅片避免漏诊，术中则应在广泛切开肝门胆管后，于左右肝管汇合部后壁悉心寻找细小的尾叶胆管开口，确认病情后可对狭窄的开口进行切开整形，或将尾叶胆管与肝门胆管之间的腔内分隔予以切除整形，然后即可方便地取除尾叶胆管结石。对已经明显萎缩纤维化的尾叶实施病灶切除确有必要，但技术难度较高，除应特别注意妥善处理肝门区门短静脉支和尾叶与肝后下腔静脉间的肝短静脉支以外，尽量避免残留尾叶胆管分支及肝切面彻底止血也是术中应予充分的细节问题。至于仅有尾叶代偿增大、左右半肝均高度萎缩的病例，对多数肝胆外科医师而言都是缺少直接经验的特殊难题，请有相关经验的专家进行后续处理可能是安全和明智的选择。已合并肝内胆管癌变者，如何处理结石等问题已不是主要，需根据有无腹腔广泛种植转移、有无周围脏器结构大范围浸润、以及淋巴结转移的实际情况，决定采用根治性或姑息性手术进行治疗。对确实不适合再次做肝叶切除或狭窄整复等常规手术、且除外肝内胆管癌变者，应认真考虑肝脏移植的可行性和必要性。
五、如何正确应用胆肠吻合胆肠吻合在胆道外科临床工作中已属基础性技术操作，但某些特殊的高位胆肠吻合，管腔细小、管壁菲薄胆管的胆肠吻合，以及肝内胆管多口胆肠吻合仍有一定技术难度，有时甚至没有吻合失败后再返工重来的足够操作空间。在双侧肝内胆管结石的手术治疗中，只有充分认识胆肠吻合的实际意义，才能将其合理运用。胆肠吻合对治疗结石和肝内病灶本身并没有直接作用，其治疗价值仅体现在胆管狭窄彻底解除后维持胆汁通畅引流的环节。若肝内结石或病灶没有彻底清除，肝内胆管仍然存在明显狭窄，此时在狭窄下方的肝门胆管或肝外胆管施行胆肠吻合，无法实现对整个胆道系统的通畅引流，显然有悖于基本治疗原则，并可能使发病转频，病情加重，增加后续治疗的难度和风险。那种期盼肝内结石可以经过胆肠吻合口自行排出的想法也已被大量临床实际结果否定。简而言之，胆肠吻合的应用必须以去除病灶和彻底解除肝内胆道梗阻为前提，应在临床实践中严格掌握其适应证范畴。
胆肠吻合技术操作的要点：口径足够大的胆管开口、认真细致的手术操作、采用有可能减少纤维组织增生的吻合方法和材料、杜绝吻合口区域异物长久残留，是完成高质量胆肠吻合的基本要求。虽然胆肠吻合口有后期狭窄的自然趋势，但如何从技术层面上尽量减少促成吻合口狭窄的影响因素，避免因理念偏差使胆肠吻合口在操作环节即留有隐患、进而对总体疗效产生严重负面效应，是广大外科同道应当认真思考和面对的现实问题。笔者愿再次呼吁，实施胆肠吻合时应选用可吸收缝线，单层吻合即可，组织缝合不宜过多，针距不宜过密，以不出血、无胆漏为执行标准。笔者反对使用prolene缝线做胆肠吻合，因为prolene缝线是长期存留于吻合口内的异物，以其裸露的缝线和线结为核心可以形成吻合口多发结石并导致胆管炎反复发作，常需再次手术才能解决。笔者已处理多例此类患者，深感简单的理念偏差即可导致严重的临床问题，非常有必要将源于实践的结果和体会与广大同道分享，目的只有一个：希望这种因认知差异而导致病情反复、且需要再次手术干预的情况不再出现。
六、及时发现和处理术后并发症与其他重大手术一样，双侧肝内胆管结石的术后管理是整个治疗过程中的关键节点，也是解决严重并发症、甚至挽救患者生命仅存的窗口期。整个医护团队必须做到密切观察病情变化，发现问题立即报告，及时进行适当检查，准确判断所遇问题，果断进行有效干预。出血、胆漏、感染、肝衰是双侧肝内胆管结石术后常见的并发症，能否及时发现和处理与患者转归直接相关。关于各种并发症的应对方法不再赘述，但主诊医师是否具备沉着冷静、理性客观、坚决果断的职业素养，对救治结果往往有重要影响。充分发挥MDT团队的能力和智慧，必要时请求其他专家的技术支援，也是成功救治患者的重要环节。
七、应建立双侧肝内胆管结石"分阶段治疗有合理性"的理念双侧肝内胆管结石病情复杂多变，手术治疗困难，客观存在风险，疗效无法预判。临床实践中已使用多种手段进行治疗，但病情复发、需多次手术者屡见不鲜。在现今条件下，几乎无法通过单一手术便一劳永逸地解决多数患者的疾病问题，"12字原则"的核心内涵也很难在单次手术中完整展现。仅就外科技术而言，通过单次手术将患者的所有病理情况一次性解决并无障碍，但巨大的风险可能是现实中无法轻松逾越的门槛；若良性疾病患者术后死亡，其所伴随的诸多状况不难想象。肝脏移植理论上能够完美应对各种双侧肝内胆管结石，但风险、代价、和适应证本身使其不可能作为常规手段进行推广。双侧肝内胆管结石治疗中的困境，反映的正是丰满面对骨感的现实，也有力证明了包括外科手术在内的各种技术手段的实际价值都有很大局限性。笔者想在此提一个简单的问题：外科手术的目的是什么？缓解病情、使患者能更好地享受生活，可能是同样简单的答案。针对复杂的双侧肝内胆管结石，在终极目标不变的前提下，如果能接受并推广"分阶段治疗有其合理性"的理念，可简单化解实践中的很多纠结。手术治疗，术后内镜下取石、碎石、处理狭窄胆管，再次手术，甚至肝脏移植，都是分阶段治疗的有机构成，都是使患者能更好享受生活的坚实基础，都是帮助患者在保证安全的前提下迈向终极治疗目标的合理步骤。当然，关于分阶段治疗是否能成为被广泛接受的理念还需深入研究和论证。要制定分阶段治疗的适用标准，确立不同治疗阶段的基础目标和评价体系，然后在实践中不断改进和完善。这一理念的核心，是最大限度地保证治疗安全，因为对所有个体而言，活着，永远都是硬道理。
参考文献（略）
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