内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）及其相关技术已成为临床上解决胆胰疾病的重要检查以及治疗方法，由于其具有微创、痛苦小、治疗效果佳等优势，已越来越成为治疗胰胆管疾病首选方法。内镜下鼻胆引流术（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）是在内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）成功后将引流管插至胆管预定部位，途经十二指肠、胃、食管，经咽喉部从鼻腔引出，由此形成鼻胆引流。此项技术能有效预防ERCP及取石术后胆管炎、胰腺炎的发生。术后做好鼻胆引流管的护理工作是手术成功重要的一环。鼻胆管引流术作为解决胆管结石以及胆管狭窄的重要的方法之一，鼻胆管引流的观察以及护理不当，严重时可危及患者生命。

一、非操作相关配合

ERCP是内镜手术中对配合护士要求最高的操作。首先，护士对患者生命体征进行随时监测和观察。一方面可以让操作医生可以集中精力手术，另一方面可以随时和操作医生进行相关反馈以便及时采取措施。对于静脉镇静方式的患者，护士在操作前和操作时对患者进行有效的安抚和教育，有助于缓解患者的紧张情绪和增加其配合性。

二、术中配合

在操作过程中，护士的配合尤其重要。一个有经验的护士和一个新手配合对于操作医生的感觉截然不同。有经验的护士甚至可以指导初学者进行ERCP操作。有经验的护士对胆管的方向、走形会有相应的判断，操作过程中应观察医生插入造影管的过程，一旦造影管对准部位，应迅速插入导丝，以导丝进入胆总管为准，动作要轻柔。导丝进入胆管内，通过注入造影剂进行分段造影，了解梗阻性质，胆管增宽的程度。对于存在胆道高压的患者应先抽吸胆汁后再造影。术中配合医生将导丝插至理想部位，退导丝及交换器械时注意观察内镜图像，使导丝处于相对静止状态，待鼻胆管置入理想部位时，将导丝全部撤出。留置鼻胆管时，尽量避免引流管大弯，胃内的引流管应在小弯侧，使鼻胆管在十二指肠及胃内形成理想的圈袢。经鼻胆管注入造影剂，进一步确定引流管头端的部位，如不理想，可重新置入导丝进行调整，最后检查口腔内未见盘曲和折叠。我们曾遇到数次护士未仔细检查而导致鼻胆管口腔盘曲或者折叠引起胆汁无法有效引流而导致术后病情无缓解或加重。

操作医生有时可能存在“当局者迷”的情绪，特别是对于一些复杂疑难操作，这时护士应该敢于提出自己的建议。有经验的护士可以和操作医生一起探讨部分操作的可行性和安全性，从而更好的完成手术减少发生风险的机会。

经鼻腔引出鼻胆管换取的方法，分为导丝套取和传统徒手套取两种方法。导丝套取方法有以下几步

①选用橡胶吸氧鼻导管一根,废弃ERCP导丝一段,裁剪为长约35-50cm经环氧乙烷气体灭菌消毒备用。

②将导丝做成“U”形环，手握住“U”形导丝开口端,将“U”形导丝环伸入患者口咽部,使其尽量到达咽后壁，略松开导丝，借助导丝的自身弹性使其完全占据咽部。

③另一手将橡胶鼻导管从一侧鼻孔插入达咽部，使鼻导管前段进入口咽部的导丝环中良。

④从口中拉出“U”形导丝环，鼻导管也即被带出。

⑤将口腔中的鼻胆引流管末端插入鼻导管侧孔里,回撤鼻孔内的鼻导管,鼻胆引流管跟随鼻导管就从口腔引入鼻腔而从鼻孔拉出。在将鼻胆管从口中向鼻腔拉出过程中,注意避免鼻胆管在鼻咽部扭曲成襻,拔出鼻胆管后，用5ml注射器注入少量生理盐水，确保管道通畅。

三、围手术期的处理

ERCP鼻胆管引流围手术期的处理尤为重要，但通常由病房护士完成。从内镜中心返回病房后，医护协助患者摆好舒适体位（全麻病人术后去枕平卧6小时），并给予心理安慰，密切观察患者生命体征变化及患者引流胆汁的性质、颜色、量，详细记录入量。引流的量一般由多到少，颜色由深变淡，通常＞ml/d。同时患者腹痛、腹胀、发热缓解，黄染逐渐减轻，表明引流效果理想。对于需要鼻胆管冲洗的患者，应遵医嘱每日用生理盐水液冲洗，一般每次注入的液体量不超过20ml，每次冲洗前应抽出等量胆汁，均速缓慢冲洗，避免胆管内压力过高，以免诱发或加重感染。如果引流量突然减少或引流物由胆汁变成胃内容物，应警惕鼻胆管是否脱出，需及时透视造影检查，必要时重新置管。当患者胆汁引流量、颜色及体温、血象、血淀粉酶恢复正常，腹部腹胀缓解后方可考虑拔管。

四、总结

ERCP操作需要的一个手术团队，除了手术医生的操作技巧外，还需要内镜护理人员术前观察、术中配合和术后护理，以减少术后并发症。在ERCP前应重点做好病人的心理护理，耐心向病人介绍有关ERCP操作步骤及需要配合的注意事项，解除病人对此手术的顾虑及恐惧心理，以更好地配合治疗。同时术中严密执行无菌操作，手术结束后X光机监视下固定好鼻胆管在胆管内位置不变，用注射器抽取胆汁确定是否通畅，一定注意胆管在咽部有无打折，成圈。同时严密观察生命体征及腹部体征，引流液的性质、量等；掌握导致并发症的常见原因。对并发症早预防，早发现，早治疗才能真正为病人解除病痛。

钱月琴

（医院）

医院胃镜室护士长

高玮

（医院）

护师、护理本科，具备12年消化内镜工作经验

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