肝胆管结石包括肝内胆管结石和肝外胆管结石。肝外胆管结石可以导致急性胆管炎乃至急性梗阻性化脓性胆管炎，造成感染性休克；肝内胆管结石可以导致肝内胆管炎，治疗棘手，而且易复发，并发症发生率高，诊治不当极易导致肝功能不全、肝硬化、门静脉高压甚至终末期肝病导致死亡；肝内胆管的反复炎症可能导致肝内胆管细胞癌的发生，预后不良。故肝胆管结石已成为目前亟待解决的难题之一［1］。

随着微创理念的深入和微创技术的发展，目前大部分肝胆管结石可以采用微创技术得到治疗，同时中医药治疗有一定的疗效。大连医院胆胰疾病中西医结合治疗中心总结多年来治疗肝胆管结石积累的成功经验，提出了中西医结合微创治疗的SELECT理念（Spyglass，ERCP，Laparoscopy，EUS，Choledochoscopy，TraditionalChineseMedicine，SELECT），即根据肝胆管结石的不同类型及分布特点，以胆胰子镜Spyglass、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、腹腔镜、超声内镜（EUS）、胆道镜等多镜联合微创治疗为主，结合围手术期的中医药治疗，发挥中医药加速患者康复、预防或延迟结石复发的优势，采用中西医结合微创的治疗理念，实现微创化、多元化、个体化的中西医结合治疗。

1肝外胆管结石

1.1单纯肝外胆管结石

1.1.1ERCP治疗

大量临床研究证明ERCP相关技术可以有效清除肝外胆管结石（包括肝总管结石和胆总管结石）。ERCP可清楚地显示肝内外胆管的形态、走行，结石的大小、分布等。并可通过十二指肠乳头括约肌切开（EST），进入取石网篮取出肝外胆管结石。但近年大量临床研究发现由于EST大切开会造成Oddi括约肌难以恢复的损伤和破坏，导致胆道结构及功能一系列病理生理改变，造成EST术后的反流性胆管炎和肝外胆管结石的复发。所以，近年来，十二指肠镜下乳头括约肌球囊扩张取石术(EPBD)得到推广，EPBD可通过球囊扩张Oddi括约肌，采用取石网篮或球囊拖拽取出胆管结石，而无需行EST，大大降低了EST的并发症发生率［2］。对于单纯肝外胆管结石患者，可行ERCP+EPBD取出肝外胆管结石。术后口服清热利胆颗粒等利胆中药预防结石复发。

取出胆管结石后，可放置鼻胆管引流（ENBD）或胆管内支架引流（ERBD），保持胆道引流通畅，预防胆管炎发作等。在拔除ENBD之前，需行胆管造影，确认胆管内无结石残留。对于病情危重，无法耐受长时间取石的急性梗阻性化脓性胆管炎患者，可放置ENBD或ERBD。待病情稳定、状况改善后再行ERCP取石或腹腔镜胆管切开胆道镜取石。部分患者因憩室内乳头或解剖变异、结石巨大、胃切除术后等原因无法行ERCP，则需行腹腔镜下的胆管切开，胆道镜取石术。

1.1.2Spyglass+ERCP治疗

对于部分复杂结石，如肝外胆管的较大结石、结石位于胆管狭窄之上或者结石黏附在胆道壁上等，ERCP无法解决。自年以来，随着胆胰子镜直视化系统（SpyglassDS）问世，有效地弥补了ERCP的不足，为胆道疾病的诊断及治疗提供了新的策略。SpyglassDS的优势有单人操作、电子镜成像技术、四方位转向和独立的冲洗通道等。SpyglassDS的操作需要借助于十二指肠镜，在行Spyglass检查以前，一般要完成EPBD或EST，可以使外径为3.3mm的SpyglassDS更容易通过Oddi括约肌进入胆道，完成对病变部位的观察、活组织检查或取石等诊治。

成熟的电子镜成像技术使得以前的放射显像ERCP技术由间接变为直视化，犹如医生的第3只眼，借助SpyglassDS能够进入到肝内胆管，直视胆管内的各种病变，从而大幅提升胆管病变的诊疗水平，避免误诊和漏诊，同时能够进行治疗［3］。目前已有相关文献［4］报道，将SpyglassDS应用于胆道疾病的诊断、治疗，包括直视下胆管病变的活组织检查和复杂肝胆管结石的治疗等，使得医生能随时清晰地观察胆管内病变，诊断准确率达到90%以上，采用SpyglassDS实施的结石治疗手术总体成功率高达90%以上。但因Spyglass治疗需在ERCP基础上进行，加之Spyglass本身的费用，所以比较昂贵。

1.1.3EUS+ERCP诊治

对于胆总管结石，EUS在诊断微小结石及泥沙样结石方面比ERCP及磁共振胰胆管造影敏感度更高，目前胆总管结石的常规治疗方法为ERCP。但对于孕妇、造影剂过敏等不适合放射线治疗的患者，有报道［5］应用EUS进行“无放射ERCP”、“绿色ERCP”治疗胆总管结石。EUS除能在术前准确判断胆管结石的位置和大小外，也能在术中确定导丝、切开刀、取石网篮等附件是否准确插入胆管，术后判断结石是否取尽，并明确胆管支架的位置。有临床研究［5］表明，EUS引导下的ERCP治疗非复杂性胆管结石可获得较高的取石成功率，达84%~88.5%，且具有较高的安全性。

1.1.4腹腔镜+胆道镜治疗

对于能够耐受全麻手术，不易行ERCP（如憩室内乳头或解剖变异、结石巨大、胃切除术后等）患者，可以行腹腔镜联合胆道镜的胆总管探查取石术。对于术中明确取尽结石者，胆总管内径＞1cm，胆总管内无明显炎症，括约肌功能良好者，可行一期缝合。如胆管扩张不明显（8mm~1.0cm），胆管炎症偏重或者Oddi括约肌功能因感染导致一过性障碍的患者，为预防术后出现胆漏或者胆道狭窄，在一体化复合手术室里，联合十二指肠镜，在胆道镜指引下，术中经胆管切口顺行置入ENBD管或ERBD管，一期缝合，可预防术后胆漏或狭窄。该项技术不仅可以完全避免术前行ERCP可能导致的胰腺炎的发生，而且与腹腔镜、胆道镜的同期三镜联合，可以使患者在同一次麻醉、同一次手术的情况下得到治疗［6］，同时也避免了留置T型管。

如疑可能残留结石，可置入T型管，利于术后行经T管窦道的胆道镜取石。

1.2肝外胆管结石合并胆囊结石

1.2.1ERCP+腹腔镜治疗

对于肝外胆管结石合并胆囊结石患者，以往先行ERCP取出胆管内结石后，二期再行腹腔镜胆囊切除术（LC）。2次手术增加了患者的经济负担和生理负担。笔者所在中心建有一体化复合杂交手术室，可在同一麻醉、同一手术室，在行LC期间，行ERCP取出肝外胆管结石，从而达到一期治疗，使患者避免二次麻醉和手术，缩短住院时间、降低医疗费用、减小创伤、加速患者康复［7］。

1.2.2腹腔镜+胆道镜治疗

所有肝外胆管结石合并胆囊结石者，都可行腹腔镜胆囊切除，结合胆道镜行腹腔镜胆总管探查术，取出肝外胆管结石。

对于胆总管内结石直径＜0.8cm，胆囊管无闭塞，尤其是继发性胆总管结石患者，可行腹腔镜下经胆囊管的胆总管探查取石术。首先切开胆囊管前壁，胆道镜经胆囊管进入胆总管内探查取石，如胆囊管较细，在笔者中心，可应用超细胆道镜（外径2.8mm）通过胆囊管进入肝外胆管取石，之后切除胆囊，夹闭或缝闭胆囊管残端。对于结石偏大，无法经胆囊管取出，或者超细胆道镜也无法经胆囊管进入胆总管者，可做胆囊管与胆总管汇合部微切开，进入胆道镜取出结石。取尽结石后，可直接缝合胆囊管，该技术可避免胆管切开及放置T管，不会发生胆汁的流失引起电解质紊乱，降低了远期发生胆管狭窄的风险，而且接受该项手术的患者术后疼痛、信院时间、劳动力恢复时间等方面与LC相同，达到了与胆囊切除术同样的临床效果［8］。

1.2.3Spyglass+ERCP治疗

对于无法耐受全麻腹腔镜手术的高危患者，可以通过Spyglass进行治疗。本中心开展了该项治疗技术，结合其他临床研究，证明该技术安全有效。主要方案为：首先通过十二指肠镜工作通道，置入Spyglass，通过Oddi括约肌，进入肝胆管，进行碎石及取石。对于胆囊管直径＞3mm者，Spyglass直视下通过胆囊管，进入胆囊内，行网篮取石。对于泥沙样结石可以进行冲洗，对于直径大于胆囊管直径的结石可进行直视下碎石。对于结石较多，不易长时间进行取石操作的患者，可置入金属覆膜支架，支架上缘位于胆囊颈，支架下缘位于十二指肠腔内，利于细小结石通过支架自行排出。48h后，再次行Spyglass检查，通过扩张的金属支架进入胆囊内，对胆囊进行取石。对于胆囊管直径较细，无法直接进入Spyglass者，利用ERCP行导丝超选胆囊管，超选成功后，在导丝引导下置入金属覆膜支架，待48h后，胆囊管扩张足以通过Spyglass，从而进行冲洗、检查、取石。确保胆囊及胆管内无结石后，取出金属支架，结束操作［9］。

1.2.4EUS+ERCP治疗

有报道［10］，对于不能耐受全麻手术的患者或者有保胆取石需求的患者，在ERCP取出肝外胆管结石的基础上，EUS引导下的胆囊引流术（EUS-GBD）可以作为一种新型治疗胆囊结石的方法。穿刺部位为胃窦幽门前区或十二指球部，避开血管进入胆囊，通过导丝置入双蘑菇头覆膜金属支架。该项临床研究目前日趋完善，使用双蘑菇头金属支架行EUS-GBD可有效降低术后并发症，并可通过双蘑菇头金属支架行内镜取胆囊结石，同时细小结石可以通过金属支架排出，待明确取尽胆囊结石后，可取出金属支架，使得经EUS-GBD的胆囊取石术成为可能。

2肝内胆管结石

2.1腹腔镜+胆道镜治疗

对于肝内胆管结石，因治疗复杂、困难，以前常常采用开腹手术，近年来，随着腹腔镜和胆道镜技术水平的提升，大部分可以采用腹腔镜结合胆道镜进行微创治疗。其治疗原则是去除病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅引流、防治复发。肝切除术是其最有效的治疗方式。

根据具体情况，采取不同的治疗方案。对于可耐受手术的患者，可选择腹腔镜下的高位胆管切开胆道镜探查肝内胆管取石，T管引流术。对于局限于肝脏某一叶或存在肝萎缩或疑及癌变的患者，可行腹腔镜肝切除术。梗阻性黄疸较重，或者存在严重肝内感染不能耐受手术者，可先行经皮经肝胆管穿刺引流术（PTCD），减轻黄疸，控制胆道感染；对于合并肝脓肿的患者可行超声引导下的肝脓肿引流术等，待一般状况好转后再行腹腔镜手术［11］。可以在围手术期应用清热解毒、破瘀散结的中药，辅助炎症的控制与吸收，例如本中心研制的通腑泻热解毒颗粒等。

对于Ⅰ型的区域型肝内胆管结石，因结石局限于某一肝叶或肝段内，往往伴有该部分肝组织的萎缩，区域胆管开口狭窄，梗阻以上胆管扩张合并感染，甚至有部分患者可能因长期结石和炎症导致肝内胆管细胞癌，应选择腹腔镜下的受累肝叶切除术，彻底清除结石及病灶，去除狭窄，胆道镜取出其他残余结石，通畅胆管引流，减少结石复发［12］。

对于Ⅱ型的弥漫型肝内胆管结石，应视具体结石范围以及肝脏功能、全身状况，分别采用部分肝叶切除结合术中、术后胆道镜取石或肝移植治疗。对于Ⅱa型，由于无肝萎缩，本中心常采用腹腔镜高位肝胆管切开，结合胆道镜术中、术后取石；对于Ⅱb型，由于有区域性肝萎缩，采用腹腔镜肝切除+胆道镜术中、术后取石；而对于Ⅱc型，则需行肝移植，如无肝移植条件，则行经皮经肝胆道镜取石。大部分Ⅱ型肝内胆管结石患者常常合并有不同程度的肝纤维化或肝硬化，并且反复肝内胆管炎发作，对于此类患者，本中心常先行PTCD减轻黄疸，控制急性胆道感染，改善一般状况后，行腹腔镜肝切除术，同时行肝外胆管高位切开，结合术中超声，采用顺逆结合（经肝外胆管和断肝创面胆管）胆道镜探查肝内胆管，根据术中情况尽量取尽结石。术后可经“T”管窦道行胆道镜反复多次取石直至肝内外胆管结石完全或大部分取尽。

对于E型，即附加型肝内胆管结石，如合并Oddi括约肌功能障碍者，或者先天性胆管扩张症合并肝内外胆管多发结石者，应行腹腔镜下胆肠吻合术，术中尽量取尽结石，如仍有结石残余或为了预防术后结石复发，可于皮下埋置空肠盲襻，便于术后经此盲襻行胆道镜反复取石［2］。

2.2经窦道胆道镜治疗

胆道镜除了可以在术中配合腹腔镜进行胆道取石外，在术后经窦道取残余结石方面，应用也非常广泛。

2.2.1术后经T管窦道的胆道镜取石

对于肝内胆管结石较多者，腹腔镜下应用胆道镜解除二、三级胆管的“挡门石”之后，由于取尽结石需要较长的时间，一般术中置入T型管，便于术后经T型管窦道取石。通常腹腔镜术后6~8周取石较为安全，以免过早取石造成窦道断裂。对于较大的结石，可采用液电、等离子、激光等方法进行碎石，化整为零，便于结石取出。“彗星征”是判断胆管内存在结石的依据。如果胆管开口狭窄，胆道镜无法进入，可用球囊扩张狭窄胆管后，进入网篮取出结石［13］。

2.2.2经皮经肝胆道镜取石

对于无法耐受胆道手术或拒绝再次手术的肝内胆管结石患者，可行经皮经肝胆道镜检查术。术前可根据胆管结石的分布特点，选择有利于术后取尽结石的部位行PTCD术，之后采用扩张器逐步扩张窦道直至16Fr，经此窦道进入胆道镜碎石、取石。但如遇肝内胆管较多狭窄，结石分布广泛的，则往往不能彻底取尽结石及解决胆管狭窄。但此技术可使部分重症肝胆管结石患者延缓肝硬化进展，减少肝内感染，延长生命，提高生存质量［14］。

2.3Spyglass+ERCP治疗

对于不宜进行腹腔镜及胆道镜治疗的肝内胆管结石患者，Spyglass可以进入肝内胆管进行直视下的碎石、取石术。同时，可以观察胆管内病变，直视下进行活组织检查，避免因长期肝胆管结石及炎症导致的肝内胆管细胞癌的漏诊［15］。但常常因肝内胆管结石较多、分布广泛，很难一次性取尽，常常需要多次Spyglass治疗，费用昂贵。

3围手术期中医药治疗肝胆管结石

祖国医学认为肝胆管结石属于胁痛、腹痛、黄疸、胆胀、结胸等范畴。大连医科大学在中西医结合治疗肝胆管结石方面有着悠久的历史，从年即开始进行中西医结合治疗急腹症的相关临床研究，形成了西医辨病、中医辨证的病证结合的中西医结合辨病论治体系。

通过系列中西医结合临床研究认为，肝胆管结石的病变部位在肝胆，属于肝、胆、脾、胃生理机能紊乱后的病理反应，两脏两腑相互影响；病因由于腑气失于通降，尤其是胆的泄降功能不循常度，因而导致气、湿、热三因由生理状态转化为病理状态；病理机制可以归钠为郁、结、火、瘀四类，即肝失疏泄、胆失通降，肝郁气滞、气郁失宣，湿滞交结、湿热壅阻、蕴久成石；湿热互蒸、邪热过亢，血行瘀滞、毒热内蕴，导致胆管炎发作。急性期，多属火、结相并；慢性期，多以郁、结相兼；严重时，则合并瘀证［16］。最常见的证型为肝郁气滞、肝胆湿热、肝阴不足、瘀血阻滞、热毒内蕴等5个证型。

中医药治疗方面，包括经方和验方，经方常用大柴胡汤和解少阳、内泻热结，用于急性期治疗；出现黄疸则用茵陈蒿汤，清热利湿、退黄；验方有多种。常常从六腑以通为用角度，根据脏腑气化升降作用，肝宜疏散则和，胆宜泄降则平。六腑以通为用是治则，通并不是仅指攻下而言，凡和、下、清、消等法，皆能消除郁、结、火、瘀等病机，所以由开郁、消结、泻火、行瘀等药组成利胆排石汤，临床疗效较好。实验研究发现，该类复方中药具有促进胆汁排泌、松弛Oddi括约肌、溶石、抗菌等功效。本中心根据近60年的临床应用，对协定处方中药进行剂型改良，研发出清热利胆颗粒，在术后应用，预防结石复发，疗效较好。医院基于“从肝论治”研发的胆宁片等。肝胆管结石术后，采用针灸、耳穴等，有疏肝利胆、镇静止痛、促进肠功能恢复，加快术后康复的作用［17］。

4小结

目前，随着腔镜、内镜设备的研发和微创技术的进步，使肝胆管结石的治疗日趋微创化。笔者团队提出的SELECT中西医结合微创理念治疗肝胆管结石，就是在一体化复合杂交手术室，由掌握ERCP、Spyglass胆胰子镜、胆道镜、EUS等先进的软镜技术和腹腔镜硬镜技术的医护团队，根据肝胆管结石患者的具体病情，以人为本，以疾病为中心，辨病论治，制订精准的个体化方案；选用最优化的多镜组合治疗方式，由同一医护团队，在同一麻醉、同一手术间、同一时间段进行治疗，在围手术期应用中医药，加速康复，术后应用疏肝利胆中药预防术后复发。SELECT理念就是将最先进的西医微创技术与传统中医药结合，采用软镜硬镜结合、腔内腔外结合、中医西医结合，有住院时间短、痛苦小、恢复快等优点，使患者得到最佳治疗，使患者利益最大化。相信，在全国中医药大会“传承精华，守正创新”的精神指引下，在广大医生的共同努力下，进一步加强科学研究和临床创新，在中西医结合治疗肝胆管结石方面一定会有更大的飞跃。

参考文献

［1］BiliaryTractGroup,ChineseSocietyofSurgery,ChineseMedicalAssociation.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofhepatolithiasis［J］.ChinJDigSurg,,6(2)：-.（inChinese）

中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南［J］.中华消化外科杂志,,6(2)：-.

［2］ZHANGQK,SHANGD.Applicationof

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