一、胆囊结石1、分类

胆固醇结石

胆色素结石

混合性结石

主要成分

胆固醇为主（80%）

胆色素为主

胆固醇+胆色素+钙盐

结石部位

80%位于胆囊内

黑色素结石%发生于胆囊内

泥砂样结石主要发生于胆管内

60%位于胆囊内40%位于胆管内

X线检查

多不显影

部分显影，部分不显影

常显影

混合性因为混合有钙盐，所以常显影。

胆囊中最常见的结石是胆固醇结石；

胆管中最常见的结石是胆色素结石；

几乎全在胆囊内的结石是黑结石；

大部分在胆囊内，小部分在但管内的结石是混合性结石；

长期进食高蛋白、胆固醇的人主要是胆囊结石；

病人长期胆道感染发生的是胆管结石，为泥沙样结石。

2、临床表现

1）约20%~40%的胆囊结石病人可终生无症状，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。

2）有症状型胆囊结石的主要临床表现为：

胆绞痛是其典型表现：当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变时发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。

）Mirizzi综合征：反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。

4）胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。

、治疗

胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。胆囊结石的诊断首选B超检查，其治疗首选腹腔镜胆囊切除。

（1）胆囊切除术适应症：记忆技巧：2类人群；2种质地；个数值；个合并；

2类人群：（1）儿童胆囊结石；（2）就医不方便的人群

2种质地：（1）胆囊壁增厚；（2）胆囊钙化或瓷性胆囊

个数值：（）结石cm；（2）内有囊腔息肉1cm；（）发现结石大于10年以上

歌诀：个数值就是：“”

个合并：

（1）合并需开腹的手术（2）合并糖尿病（）合并心肺功能障碍

（2）行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术：

①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。

②手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。

4、T管拔除指针

术后2周，体温正常，无腹痛，无黄疸，T管造影显示肝内外胆管无阻塞。

二、急性胆囊炎（1）病因

①胆囊管梗阻，尤以结石梗阻多见。

②细菌感染，致病菌主要为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见。

（2）临床表现

1）女性多见

2）急性发作的典型发病过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。

）疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。

4）体格检查：Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。

5）影像学检查：B超检查（首选），可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征。

（）治疗

胆囊切除术治疗。指征有：药物治疗无效，症状加重，可能发生穿孔者等。

腹腔镜胆囊切除术（首选）。

可总结为：药物治疗无效（反复发作就提示用药无效）；可能穿孔；症状加重；

急性胆囊炎最严重的并发症就是穿孔坏疽。

三、肝外胆管结石（1）临床表现

典型的临床表现为Charcot三联症（引发的胆管炎症状），即腹痛，寒战高热和黄疸（先痛，再寒战高热，最后才黄疸）。

（2）影像学检查

B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。

（）治疗

肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。

胆总管切开取石加T管引流术在术后2周拔除T管。造影后结石有残留保持T管6周以上。

四、肝内胆管结石

临床表现可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。肝内胆管结石一般不会发生黄疸。

多见于肝左外叶和右后叶。

五、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

临床表现本病除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds（雷洛）五联征。

Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸----顺序不能变）提示----肝外胆管结石；在Charcot的基础上出现精神症状，出现休克则是雷诺五联症提示----急性化脓性梗阻性胆管炎

影像学检查：以B超最为实用。

治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。

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习题

1.胆总管探查术后所置T形引流管拔除指征中，下列哪项不正确？（）

A术后一周

B血胆红素正常

C病人体温正常

D病人无腹痛、腹胀等症状

ET管造影示肝内外胆管显影正常

正确答案：A

试题解析

胆总管探查术后所置的T形管引流，目的是减压、引流、支撑的作用。拔除前一定要在病人无感染、黄疸消退、无腹部症状、肝功能检验正常、T形管造影显示肝内外胆管正常时方可拔除，通常在二周后，此时在T形管周围已初步形成包裹，拔除时才比较安全，不致发生胆汁性腹膜炎等合并症。

2.下列哪项疾病不适合行胆囊切除术？（）

A胆囊结石

B胆总管结石

C胆囊癌

D慢性胆囊炎、胆囊积水

E胆囊息肉

正确答案：B

试题解析

胆囊的疾患适合行胆囊切除术，故A、C、D、E均是适应症。但胆总管结石者，病变部位在胆总管，切除胆囊是不解决问题的，而是应行胆总管切开、取石、引流的手术。

.关于胆石症，哪项是正确的？（）

A肝内胆管结石，右肝管多于左肝管

B胆囊结石多为胆固醇结石或混合结石

C胆色素结石的剖面，中心是放射状而外周呈层状

D胆道蛔虫所致的结石多为混合结石

E肝外胆管结石占全部胆结石的10％，多位于肝总管或肝总管上段

正确答案：B

试题解析

关于胆石症，肝内胆管结石可广泛分布于肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，所以笼统地说右肝管多于左肝管是不恰当的。而且一般来说是左肝管多于右肝管。胆色素结石的剖面呈层状、无核心，有的是胆道蛔虫的残骸或虫卵成为胆色素结石的核心。肝外胆管结石占全部胆石的20%～0%，多数在胆总管下端。

4.下列哪种胆囊息肉的征象支持良性息肉的诊断？（）

A单发

B多发

C不规则状

D＞1cm

E生长迅速

正确答案：B

试题解析

胆囊良性息肉多数较小，多发，呈乳头状，无症状。而单发，大于1cm，呈不规则状且生长迅速的息肉应考虑有恶性的可能性，应积极治疗。

5.关于胆囊结石症，下列叙述哪些是正确的?（）

A可继发感染，引起急性胆囊炎

B可导致胆囊积液

C可导致急性化脓性胆管炎和全身感染

D静止性胆囊结石可无需处理

正确答案：A,B,C,D

试题解析

当胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊黏膜，使之发炎、水肿、充血、渗出，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。较小的胆囊结石，可能进入胆总管，若嵌顿于胆总管下端壶腹部，会导致急性梗阻性化脓性胆管炎和全身感染。若胆囊结石长期嵌顿于胆囊管而又不引起继发感染时，即导致胆囊积液。静止性胆囊结石不易发生嵌顿，很少发生严重症状，一般认力可不施行胆囊切除术。

6.下列哪类胆囊结石在行X线腹部平片检查时常显影?（）

A胆固醇结石

B胆色素结石

C混合性结石

D泥沙样结石

E黑结石

正确答案：C

试题解析

腹部平片是胆囊结石的检查方法之一。15%胆囊结石可在腹部平片上显示，主要是混合性结石，它是由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成，因含钙盐较多，X线检查常可显影。其他类型则多不显影。

7.急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则，最主要的是（）

A纠正水、电解质紊乱

B使用足量有效的广谱抗生素

C恢复血容量

D改善和维持主要脏器功能

E紧急手术

正确答案：E

试题解析

急性梗阻性化脓性胆管炎发病急、进展快、病情重，容易发生感染中毒性休克和多器官功能损害。紧急手术，解除胆道梗阻并引流是最有效的治疗手段。其他选项的非手术治疗措施可作为围术期处理应用。

8.治疗胆囊结石，方法正确又效果确切的是（）

A药物溶石疗法

B体外震波碎石术

C经皮胆囊取石术

D胆囊切除术

E胆囊切除，胆总管探查引流术

正确答案：D

试题解析

①胆囊结石的首选治疗方法为胆囊切除。因为胆囊结石患者75%~90%都合并有慢性胆囊炎，胆囊壁炎细胞浸润、纤维住址增生、胆囊壁瘢痕形成，可发生不同程度的萎缩，胆囊已失去了其浓缩、排泌胆汁的功能，因此只有手术切除胆囊，才能彻底消除结石产生部位，不至于复发。②经皮胆囊取石，术后易再发结石。③药物溶蚀治疗疗效差、肝毒性大、服药时间长、复发率高，现临床上很少应用。④体外震波碎石术多用于肾结石的治疗，对于胆囊结石效果不好（有效率仅10%左右）。⑤胆囊结石行胆囊切除术后，仅在有指征时才行胆总管检查。

9.女性40岁，有胆囊结石病史。2小时前，无诱因突发上腹剧痛，向腰背部放散。伴恶心，呕吐。查体：体温7.5℃，巩膜无黄染，上腹部压痛，反跳痛，以中腹偏左为重。血淀粉酶U／dL。尿胆红素（++）。B超示：胆囊cm×7cm大小，多发强回声伴声影，0.5-0.8cm大小，胆总管直径0.9cm，胰腺增大，胰周渗出。入院后非手术治疗日，腹痛缓解。复查B超示：胆总管直径0.5cm，尿胆红素（—），尿淀粉酶64U／dL。最可能的原因是（）

A胆囊结石在颈部嵌顿

B胆总管结石下段嵌顿

C十二指肠憩室炎

D急性胆囊炎

E结石一过性通过胆总管下段

正确答案：E

试题解析

本例的特点是病人突发上腹痛，有局限性腹膜炎体征，血淀粉酶增高，胰头增大，水肿，胆总管扩张等，急性胰腺炎诊断可成立。经天治疗后，恢复正常。病人既往有胆石症史，所以此次发病是因为胆结石一过性通过胆总管下段时阻塞了Vater壶腹，造成胆汁逆流入胰管，损伤了胰腺导致胰腺炎。

10.B超诊断梗阻性黄疸的最直接证据是（）

A肝内胆管普遍扩张，胆总管直径1.5cm，肝内多发中低回声

B胰头部有cm×4cm×5cm大小的中低回声区

C胆囊大小.5c×6.5cm

D胆囊内强回声伴声影

E胰管直径0.4cm

正确答案：A

试题解析

B超诊断梗阻性黄疸的直接证据是肝内外胆管扩张，肝内多发低回声可能呈转移癌影像，所以选A正确，其他选项不能说明梗阻性黄疸的存在。

10.女性，60岁，因突发性右上腹病8小时入院。查体：体温8.5℃，心率90次／分，血压／80mmHg，右上腹压痛，肌紧张、反跳痛，WBC16×10^9/L。B超提示胆囊增大壁厚，内有结石多个，胆总管直径1.2cm，拟行急诊手术。此病人应选择的手术方式是（）

A胆囊切除术

B胆囊切除加总胆管探查术

C胆囊造瘘术

D胆肠吻合术

EPTCD

正确答案：B

试题解析

本题所述病例特点分析诊断为急性胆囊炎，胆石症是较明确的，病人一般状况尚好，可选择手术治疗。因胆囊有结石和炎症，为去除病灶，应行胆囊切除术，但该病人还存在胆总管增宽为1.2cm，不能排除胆总管下端有炎症、结石、肿瘤等梗阻的可能性，所以还应当行胆总管探查术，选择B为正确。单纯胆囊切除术不够，胆囊造瘘术不能去除病灶，也不解决胆管扩张问题，胆肠吻合逆行感染机会多，也未去除胆囊病灶，PTCD主要针对肝内胆管扩张适用，所以其他选项均不恰当。

11.下列疾病中，可不出现梗阻性黄疽的是（）

A肝内胆管结石

B肝门部胆管癌

C胰头癌

D壶腹部肿瘤

正确答案：A

试题解析

备选项B、C、D，可压迫或阻塞肝总管或胆总管，可引起梗阻性黄疸。肝内胆管结石，结石存在于肝内胆管系统内，可局限或弥漫，不会造成肝总管或胆总管的梗阻，故不会发生梗阻性黄疸。

12.患者，男，75岁，7天前因胆囊多发小结石行腹腔镜胆囊切除术，近2日来发现巩膜黄染

患者出现黄疸最可能的原因是（）

A术中胆总管损伤

B胆管水肿狭窄

C胆囊内结石手术时落入总胆管

D甲型肝炎

正确答案：C

此时最好的处理方法是（）

AERCP加EST取石

B开腹胆总管探查

C消炎利胆治疗

D保肝治疗

正确答案：A

试题解析

根据题干介绍老年患者，7天前因胆囊多发小结石行腹腔镜胆囊切除术。术后第5天发现巩膜黄染，不伴有其他表现，考虑阻塞性黄疸可能大。术后第5天才出现黄疸，术中胆总管损伤可除外。胆总管因手术创伤可引起创伤性炎症水肿致胆管狭窄，造成胆汁排出不畅，此反应性炎症水肿在术后初1～天明显，后逐渐消退，不应该在第5天才出现。故最可能的原因应该是C项，胆囊内结石通过胆囊管落入胆总管。此时进一步诊治最好的方法是作ERCP，可确诊，确诊后可同时作EST取石治疗。

1.肝内胆管结石的特征有（）

A多发于右肝

B常同时有肝外胆管结石

C单侧胆管阻塞可无黄疸

D多表现为肝区和胸背部疼痛

正确答案：B,C,D

试题解析

肝内胆管结石病因复杂，与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖异常等有关。左叶明显多于右叶，与左叶肝管较长、呈水平方向走行、与肝总管成锐角汇合、胆汁易潴留有关。肝内胆管结石易进入胆总管并发肝外胆管结石。可多年无症状或仅有上腹肝区和胸背部胀痛。除非双侧肝胆管均有结石或合并肝外胆管结石，单侧肝内胆管结石可无黄疸。

14.女性，5岁，反复发作右上腹痛伴寒战、发热4年，天前再次出现同样症状。查体：体温40.5℃，脉搏10次/分，血压62／46mmHg，嗜睡，巩膜黄染，右上腹压痛及肌紧张，肝区叩痛明显，

该患者可能出现的血常规化验结果是（）

A白细胞总数升高，中性粒细胞比例下限

B白细胞总数下降，中性粒细胞比例下降

C白细胞总数升高，血小板计数下降

D白细胞总数下降，血小板计数升高

正确答案：C

对该患者最可能的诊断是（）

A重症胆管炎、肝内外胆管结石

B化脓性胆囊炎

C肝脓肿

D重症胰腺炎

正确答案：A

经输液扩容及应用血管活性药物后，病情无明显好转，在手术前还应采取的主要措施是（）

A加大升压药剂量

B更换有效抗生素

C加快输液

D纠正酸中毒

正确答案：D

试题解析

此患者反复发作右上腹痛伴寒战、高热已4年，天前又再次发作，除有寒战高热、右上腹痛、黄疸等典型的Charcot三联征外，还出现休克（血压62/46mmHg、脉搏10次／分）和神经中枢系统受抑制的表现（嗜睡），即Reynolds五联征，故最可能的诊断应考虑是急性梗阻性化脓性胆管炎，也称急性重症胆管炎。如做实验室检查，可有肝功能不同程度损害，凝血酶原时间延长，酸碱平衡失调，水、电解质紊乱，动脉血气分析异常等变化。血常规检查应有白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，胞浆内出现中毒颗粒，血小板计数下降。本病发病急骤，病情发展迅速危重，并威胁患者生命，治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流，使胆道内压力降低，中止胆汁和细菌向血液反流，阻断病情恶化，控制胆道炎症，挽救病人生命。因此应争取早期手术减压引流。非手术治疗既是治疗手段，又是手术前准备，主要包括：①扩容；②联合应用足量抗生素；③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；④必要时应用血管活性药物、肾上腺皮质激素、吸氧等；⑤对症治疗。此患者经输液扩容及应用血管活性药物后，病情无明显好转，在手术前还应采取的主要措施，从提供的备选项看，是纠正酸中毒。如非手术治疗仍不能改善病情，应在边抗休克治疗的同时，行紧急胆道引流治疗。

15.T型管拔出后患者出现持续性右上腹痛伴肌紧张，最可能的原因是（）

A胆道痉挛

B胆汁性腹膜炎

C急性胆管炎

D急性胰腺炎

正确答案：B

试题解析

胆总管探查后，一般需做T型管引流术。放置T型管后应注意观察胆汁引流的量和性状，及时发现问题并处理。一般术后10～14天可行T型管造影，如胆道通畅无结石和其他病变，应继续引流24小时以上，再夹住T型管24～48小时，无腹痛、黄疸、发热等症状方可拔管。T塑管拔出后，患者如出现持续性右上腹痛伴肌紧张，表明该处腹膜受刺激出现腹膜刺激征，是腹膜炎的表现，最可能的原因是T型管拔出后，胆汁外漏引起胆汁性腹膜炎。

16.女性，82岁，上腹痛、尿黄1周，1天来寒战、高热。有高血压、糖尿病病史，药物控制，半年前心肌梗死。查体：T9.5℃，P次/分，BP96/82mmHg，神志淡漠，皮肤，巩膜黄染，右上腹部压痛，Hbg/L,WBC22×10^9/L。B超提示肝内外胆管扩张，胆囊增大，总胆管远端显示不清。

此病状最符合（）

A.Charcot三联征

B.Reynolds五联征

C.Whipple三联征

D.Grey-Tumer征

正确答案：B

下列治疗方法中不宜采取的是（）

A.ENBD

B.急诊探查总胆管并引流

C.PTCD

D.先保守治疗，待休克纠正后手术

正确答案：D

试题解析

Charcot三联征是指腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现，在急性胆管炎、胆管结石时出现。Reynolds五联征除急性胆管炎的三联征外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，是急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现。本例临扇；表现符合Reynolds五联征，应诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎。Whipple三联征包括：①空腹时出现低血糖症状，②空腹或发作时血糖低于2.8mmol/L(50mg/ml)，③给予葡萄糖可迅速缓解症状，见于胰岛素瘤。严重的急性胰腺炎病人可因外溢的胰液经腹膜后途径渗入皮下造成出血，在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征，若出现在脐周称Cullen征。急性梗阻性化脓性胆管炎发病急骤，病情发展迅速，危急严重，治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流。胆道减压最常采用的是胆总管切开减压、T管引流术。ENBD（经内镜鼻胆管引流）和PTCD（经皮经肝胆管引流）也可采用。D项不宜采用，胆道内压力未减，病情继续恶化，休克不能纠正。保守治疗可作为术前准备，应在抗休克的同时行紧急胆道减压引流治疗。

17.男性，60岁，黄疸，尿色变深，皮肤瘙痒2周，查体：T6.5皮肤巩膜黄染，右上腹无痛性圆形肿块，随呼吸上下运动，肿块最可能为：（）

A胆总管囊肿

B肝脏下缘

C胆囊

D胰头部肿瘤

正确答案：C

试题解析

老年男性患者，黄疸，皮肤、巩膜黄染，尿色深，皮肤瘙痒，表明胆道下段有梗阻。体温正常显示不伴有感染。右上腹触及无痛性圆形肿块，随呼吸上下运动，此肿块最可能为肿大的胆囊。

18.女，4岁，肝外胆管结石症史三年，十小时前，突右上腹绞痛，恶心，呕吐，继而出现，寒战，高热，神志淡漠，嗜睡，查体：T：40℃，P：次/每分，BP：85/60mmHg，上腹轻压痛。

最可能诊断是：（）

A急性梗阻化脓性胆管炎

B急性胆囊炎

C肝脓肿

D急性胰腺炎

正确答案：A

首选的腹部检查方法是()

A.CT

B.腹部B超

C.MRI

D.MRCP

正确答案：B

最佳的处理措施：（）

A静脉采用升压药

B手术治疗

C静脉大量补液

D联和抗生素保守治疗

正确答案：B

试题解析

患者有肝外胆管结石症史年，此次发病急骤，右上腹绞痛伴恶心、呕吐，继而寒战、高热，有黄疸，出现神志淡漠、嗜睡等神经症状和心率快、血压低的休克症状，是急性梗阻性化脓性胆管炎的典型临床表现Reynolds五联征。因此最可能的诊断是急性梗阻性化脓性胆管炎。Reynolds五联征是除急性胆管炎的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克和神经中枢系统受抑制的表现，如神情淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷等。为了明确诊断首选的腹部检查方法是腹部超声。患者目前病情不稳定，应选择简单、实用、方便的检查方法，超声可在床边进行，能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及痫变性质，对诊断很有帮助。该患者最佳的处理措施是手术治疗。胆道在梗阻的情况下，胆道内压力升高，经胆汁进入肝内的细菌可逆流入血，成菌血症；带有细菌的胆汁也可直接反流进入血液，称胆血反流。细菌和感染胆汁进入循环，引起全身化脓性感染，大量的细菌毒素引起全身炎症反应、血流动力学改变和MODS。因此急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流。只有胆道压力降低，才有可能中止胆汁和细菌向血液反流，阻断病情恶化，抢救病人生命。因此方法力求简单有效，行胆总管切开减压、T管引流术紧急减压引流后，病情有可能立即趋于稳定。当然应同时进行各项非手术治疗，这既是治疗手段，又可作为术前准备

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