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肾功能不全时如何正确使用青霉素类抗菌药物？

当肾功能不全时，有时需要减少药物剂量或延长给药间隔，部分肾毒性药物甚至不能使用。但有些药物对肾脏影响较小，轻至中度肾功能不全时可不调整剂量，不适宜的减量可导致药物疗效的下降。现就肾功能不全时青霉素类药物的使用情况盘点如下。

1.青霉素

本品约19%在肝内代谢，主要通过肾小管分泌排泄，但由于其治疗指数大，使用较安全。轻、中度肾功能损害者使用常规剂量不需减量，严重肾功能损害者应延长给药间隔或调整剂量。

2.阿莫西林克拉维酸钾

阿莫西林和克拉维酸钾约70%以游离状态存在于血清中，二者均以很高的浓度从尿中排出，8小时尿中排泄率阿莫西林约60%，克拉维酸约50%。肾功能减退者应根据血浆肌酐清除率调整剂量或给药间隔，大剂量可致晶体尿。

3.阿莫西林

4.美洛西林

本品主要以原形经肾脏随尿液排出，50%~60%的给药量于6小时内随尿排出。治疗肾功能减退患者严重全身性感染：

5.苯唑西林

本品约49%在肝脏代谢，主要通过肾脏排泄，约10%药物经胆道排泄。对轻、中度肾功能减退患者，剂量可不作调整，但对严重肾功能减退者应避免应用过大剂量，以免发生中枢神经系统毒性反应。

6.氨苄西林

本品12%～50%在肝内代谢，主要经肾脏排泄。肌酐清除率＜10mL/min/1.73m2，需减少剂量或给药次数。

7.哌拉西林

本品主要经肾脏排泄。

（作者：汪晓轩，来源：丁香园。）

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区分不同类型葡萄胎的6种超声特征

超声正确诊断葡萄胎可以影响临床决策。完全性葡萄胎特征较明显，超声表现相对具有特异性表现，但部分性葡萄胎特征不明显，超声表现仅为轻微异常，以往研究认为早孕期间，超声诊断完全性葡萄胎准确性明显高于部分性葡萄胎，并且妊娠时间越长，准确率越高。近10年来，虽然检测血清β-hCG日益敏感及盆腔超声技术的广泛应用，但早孕期诊断葡萄胎仍旧不乐观。

美国的Savage等学者通过一项回顾性分析，总结了完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的超声特征，探讨了目前超声技术对早孕期葡萄胎的诊断敏感性，文章发表在年第2期JClinUltrasound的杂志上。

研究纳入了70例早孕流产后病理证实为葡萄胎且具有影像学资料的病例进行回顾性分析。常规收集妊娠超声检查的相关资料，其中对葡萄胎组织血供分0～2级（图1）：0级为无血供；1级为与肌层血供相似；2级为多于肌层血供。超声上的胎盘异常分为0～3级（图2）：0级为超声显示正常；1级为轻微囊性变；2级为胎盘实质呈囊性；3级为胎盘部位呈实性肿块样。若超声探及宫腔内无回声或低回声，则认为孕囊存在且测量其大小；若宫腔内回声无法归为正常妊娠组织，则定义为异常组织。

图1经阴道彩色多普勒超声对葡萄胎血供分级：图A为0级，所示为一18岁完全性葡萄胎，水肿绒毛内无彩色多普勒信号（箭头）；图B为1级，所示为一20岁女性，完全性葡萄胎，能量多普勒显示胎盘组织血供（箭头示）和肌层血供相似；图C为2级，所示为一40岁女性，完全性葡萄胎，能量多普勒显示胎盘局部血供明显增多（箭头示）

图2葡萄胎胎盘分级：图A为0级，所示为一29岁女性，部分性葡萄胎，胎盘正常（箭头示）；图B为1级，所示为一21岁女性，部分性葡萄胎，胎盘轻微囊性变（箭头示）；图C为2级，所示为一28岁女性，部分性葡萄胎，胎盘实质可见大量囊泡状改变（箭头示）；图D为3级，所示为一20岁女性，完全性葡萄胎，胎盘呈肿块状改变（箭头示）

研究发现部分性葡萄胎48例，完全性葡萄胎22例。完全性葡萄胎孕囊更大，宫腔内出现异常组织及胎盘异常更常见；完全性葡萄胎中19例（86.4%）为肿块型胎盘，而部分性葡萄胎中仅有8例（16.7%），具有统计学差异。部分性葡萄胎更常见到卵黄囊及胚芽，且更富血供。彩色多普勒或能量多普勒显示部分性葡萄胎中9例(18.8%)无血供，完全性中10例（45.5%）无血供（P＝0.02）。部分性葡萄胎孕囊内出现纤细分隔更常见（图3）。

图3两例葡萄胎孕囊内可见分隔：图A所示为一37岁女性，部分性葡萄胎，孕囊内可见纤细分隔（箭头示）；图B所示为一23岁女性，部分性葡萄胎，孕囊内可见略厚分隔（箭头示）

作者经分析发现，葡萄胎具有以下特征：

（1）孕囊横径与纵径之比大于1.5；

（2）出现卵黄囊及胚胎组织；

（3）胎盘轻微囊性变；

（4）胎盘呈明显囊性变或仅表现为肿块；

（5）宫腔内异常组织增多；

（6）孕囊内出现多发纤细分隔。

符合1、2、3、6项者更支持部分性葡萄胎的诊断，而符合1、4、5项者更支持完全性葡萄胎的诊断，而且部分性葡萄胎血供多于完全性。

本研究结果显示，超声对完全性葡萄胎的诊断准确率明显高于部分性。多变量回归分析显示胎盘囊性变化是超声诊断的一个敏感指标。与以往报道相比，本研究对部分性葡萄胎的诊断率有所提高，这可能要归功于超声空间分辨率的增加，从而对胎盘微小囊性变的识别更加敏感。（作者：bluemelody，来源：丁香园。）

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症征不符的腹痛，居然是我没见过的病因

笔者在普外工作10年，诊治过万例腹痛患者，算一个老司机，但确是第一次第一次遇到这个特殊的「阑尾炎」患者。各位如果感兴趣，不妨先看看病例资料，自己挑战下，看能否判断准确。

病例资料

患者女性，65岁，因「右下腹疼痛10小时」由急诊科以「急性阑尾炎」为诊断收入普外科。患者腹痛剧烈，诉难以忍受，并伴有呕吐。

简要查体：

血压/mmHg，急性病容，肥胖，腹肌软，上腹轻压痛，右下腹压痛，反跳痛可疑。

这就奇怪了：虽然患者临床症状非常严重，但由上述查体情况来看，患者体征并不严重。

是患者痛感过于敏感，还是查体有疏忽之处？又或许急诊做出的「阑尾炎」的诊断不成立？看来需要获取更多的信息来协助判断病情。

询问病史，诉既往有高血压病史，有妇科恶性肿瘤手术+化疗史。

否认心脏病、糖尿病及其他病史。

急诊科检查及结果如下：

腹部超声提示：未见积液、肿块。

尿常规、立位腹平片等检查结果均提示：未见异常。

血常规结果提示：白细胞9.1×10^9/L，在正常范围；中性粒细胞比率0.91，偏高。

以上检查显然不足以明确诊断，需继续完善检查。同时为缓解患者痛苦，去做检查前予肌注曲马多0.1。

入院后第一波检查及结果如下：

心电图结果显示：房颤、ST改变。

腹部CT平扫提示：肝囊肿、左肾盏小结石、腹部动脉多发钙化，未见能解释腹痛症状的异常影像。

抽血化验结果如下：D-二聚体1.4ug/ml，BNPpg/ml，肌红蛋白ng/ml。

患者仍腹痛剧烈，想不到连曲马多这么强效的止痛药的止痛效果都不理想。

综上可见，患者确确实实存在明显的「症征不相符」的情况，具体表现为：腹痛剧烈程度大于体征表现出的程度，而且大于影像学结果显示的程度。

老年人阑尾炎确实可表现为「症征不相符」，但却是与该例相反的情况，即腹痛程度小于体征及影像学结果。故初步排除阑尾炎。

那么，问题来了，诊断考虑为哪种疾病？下一步应做什么检查来明确诊断？

笔者考虑患者系血管源性疾病可能性大，故予联系夜班急诊行增强CTA，同时肌注杜冷丁mg+低分子肝素u。

腹部CTA结果如下图所示：

此时，是否能得出确切的诊断了？

答案揭晓

仔细看腹部CTA，如下图标示：可以看到，右肾梗死诊断明确，治疗上以尽早抗凝为主。

最后附上报告单供对照查看：

质疑

本病例带个我们的经验为：对于症征不符、症状与影像结果不符者，需高度怀疑血管性疾病的可能。

但纵观整个病例，不难发现，主治医师在处理措施上存在易引起争议之处，主要体现在如下两个问题上：

1.剧烈腹痛来诊的病人，能不能用强效止痛药？

质疑点：教科书上明确指出：对于腹痛来诊的病人，应用强效止痛药很可能会掩盖病情，导致对病情判断失误，造成误诊误治、延误病情。

主治医师观点：教科书上的一些知识已经落伍，需要更新。

年日本多个医学会联合发表的《急腹症的初级治疗指南》推荐，无论腹痛原因，在诊断明确前均可进行早期镇痛。

指南推荐，首选镇痛药为非甾体类抗炎药，推荐0毫克对乙酰氨基酚静脉注射；也可以使用阿片类药物，或加用解痉止痛药。

另外，口服止痛药不作为推荐。因为镇痛药只是减轻疼痛症状，并不会改变体征，更不会改变生化结果或者影像学特征。

镇痛药可缓解腹痛患者的烦躁情绪，使腹肌放松，这样反而有助于发现阳性体征。

对于该患者，其腹痛剧烈，已经导致其心率增快、血压升高，强效止痛是很有必要的。

2.怀疑是血管梗死性疾病，但尚未行腹部CTA检查来证实，此时应用低分子肝素抗凝治疗是否太激进？

质疑点：虽然说腹痛症状体征不符合的首先考虑血管疾病，结合患者有房颤病史，理应先考虑血管栓塞性疾病，但是在CTA检查结果来确定诊断之前就应用低分子肝素，是有很大风险的。

万一不是此类疾病，而因应用低分子肝素导致病情加重、其他部位出血则就问题大了。

主治医师观点：使用低分子肝素前，已出平扫CT结果，基本排除穿孔、大血管病变等，考虑小血管或局限性病因，使用低分子肝素是有底气的。

思考

对于第一点质疑，冲突点在于医学专业知识更新的滞后。

解决方案为：







































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