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四十二、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血（投票在后面）

1、N83A男性，25岁，半年来乏力、面色苍白伴牙龈出血，3周来加重，既往体健。查体：皮肤有散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，肝脾未触及。化验血Hb68g/L，RBC2.3x1012/L，Ret0.9%，WBC2.1x10?/L，Plt28x10?/L，髂后骨髓穿刺检查示增生低下。为明确诊断，进一步的检查首选

A.白细胞分类计数

B.血清铁和铁蛋白测定

C.胸骨穿刺

D.骨髓活检

2、NX符合重型再生障碍性贫血血象诊断标准的有

A.Hb90g/L

B.网织红细胞15×10?/L

C.中性粒细胞0.5×10?/L

D.血小板20×10?/L

3、N70A女性，42岁。2个月以来进行性乏力，头晕，心悸，纳差。查体：面色苍白，心率次/分。血常规：Hb72g/L，MCVfl,MCH40pg,MCHCg/L,Ret1.0%,WBC3.4x10?/L,Plt85x10?/L。该患者可能的诊断是

A.缺铁性贫血

B.巨幼细胞性贫血

C.再生障碍性贫血

D.溶血性贫血

4、N71A（题干同上）该患者还有可能出现的症状有

A.牛肉样舌

B.匙状甲

C.皮肤瘀斑

D.肝脾肿大

5、N72A（题干同上）最可能支持该患者诊断的骨髓象是

A.浆细胞增多

B.粒红倒置

C.核老浆幼

D.核幼浆老

解析

1、[答案]C

该患者为青年男性，有乏力、面色苍白等贫血表现，并有牙龈出血表现。查体：皮肤有散在出血点（出血表现），无肝、脾和淋巴结肿大。查血常规示：Hb68g/L（成年男性正常值～g/L），RBC2.3×1012/L（正常值4.0～5.5×1012/L），WBC2.1×10?/L（正常为4.0～10.0×10?/L），Plt28×10?/L（正常为～×10?/L）（全血细胞减少）。髂后骨髓穿刺活检示增生低下。初步诊断为再生障碍性贫血，但要确诊，必须多部位骨髓穿刺检查提示增生低下。该病例已行髂后骨髓穿刺，因此进一步检查应首选胸骨穿刺（C对）。白细胞分类计数（A错）一般用于感染、白血病等疾病的诊断。血清铁和铁蛋白（B错）一般用于缺铁性贫血的诊断。骨髓活检（D错）是再生障碍性贫血诊断的必要检查手段，但患者已行髂后穿刺活检，应换部位行穿刺活检。

2、[答案]BCD

再生障碍性贫血（AA）分为非重型再生障碍性贫血（NSAA）、重型再生障碍性贫血（SAA）和极重型再生障碍性贫血（VSAA）。其中重型再生障碍性贫血血象应具备下述三项中两项：网织红细胞绝对值15×10?/L（B对），中性粒细胞0.5×10?/L（C对）和血小板20×10?/L（D对）。Hb90g/L（A错）为中度贫血的划分标准，并不是诊断重型再障的指标。

3、[答案]B

中年女性，乏力，头晕，心悸，纳差2个月（巨幼细胞性贫血常见临床症状），血常规示Hb72g/L（正常女性-g/L），MCVfl（正常值80-fl），MCH40pg（正常值27-34pg），MCHCg/L（正常值-g/L），Ret1.0%（正常值0.-0.），WBC3.4×10?/L，Plt85×10?/L（大红细胞性贫血，MCV、MCH均增高，MCHC正常，符合巨幼细胞性贫血）。结合上述临床表现和实验室检查结果，该患者可能的诊断是巨幼细胞性贫血（B对）。缺铁性贫血（A错）指原料铁缺乏所致的血红素、血红蛋白合成减少，表现为小细胞低色素性贫血。再生障碍性贫血（C错）表现为：1.骨髓多部位增生减低；2.外周血全血细胞减少；3.无肝脾肿大。溶血性贫血（D错）可分为血管内溶血和血管外溶血，多有黄疸表现。

4、[答案]A

巨幼细胞性贫血患者可因口腔黏膜、舌乳头萎缩而出现牛肉样舌（A对）。匙状甲（B错）多见于缺铁性贫血，表现为小细胞低色素性贫血。皮肤瘀斑（C错）多见于再生障碍性贫血，该患者血小板计数稍低，一般不会出现皮肤粘膜出血。肝脾肿大（D错）多见于慢性溶血性贫血。

5、[答案]D

患者可能的诊断是巨幼细胞性贫血。最可能支持该患者诊断的骨髓象是核幼浆老（D对）。浆细胞增多（A错）可见于多发性骨髓瘤等。粒红倒置（B错）可见于溶血性贫血的骨髓象；核老浆幼（C错）可见于缺铁性贫血的骨髓象。

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