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颈椎病为脊柱常见的退行性疾病，严重者严重影响患者生活质量，必要时需要手术治疗。经典的颈前路椎间融合术（ACDF／ACCF)长期随访表明，融合术后存在融合节段活动度的丧失、颈部僵硬、邻近节段退变等不足之处，多节段融合时以上不足更为明显，而人工颈椎间盘置换术(ADR)在减压的同时能够降低邻近节段代偿活动，但因其严格的适应症、禁忌症及费用昂贵等原因，使其运用受到限制。针对多节段脊髓型颈椎病患者，采用单一的前路融合手术或者单一的非融合即椎间盘置换手术，均使其缺点放大，而Hybrid术式综合了颈椎前路融合手术与非融合手术的优点，在彻底减压固定的同时，保留了一定的颈椎活动度，短期疗效满意。
因该类术式创伤较小，一般可以早期下床，进行功能锻炼，前提是良好的术后疼痛管理。既往的镇痛药或镇痛方式均有各种各样的缺点，因此找寻一种合适、有效、安全的镇痛方式十分重要。而术后快速康复ERAS是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。
以下分享一例颈椎Hybrid手术术后结合ERAS理念进行疼痛管理的经验。
01一般情况
老年男性77y，主诉：反复颈背部疼痛5年，加重伴左上肢麻木6月“踩棉感”。
查体：颈4-7椎体棘突压痛、叩痛，疼痛略向左上肢放射，压头试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，左手hoffman征阳性；下肢肌张力稍增强。
既往史：左基底节区脑腔隙灶、左心及右心房增大，主动脉瓣中度反流、右肾结石
入院时：VAS评分7分NDI32分JOA9分。
02术前影像学检查
03术前诊断
1、颈椎病（脊髓型）颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出症
2、颈椎椎轴不稳
3、颈椎管狭窄
04术式选择
1、颈椎前路椎间盘切除融合术(60年)Anteriorcevicaldisckectomyfusion(ACDF)
优点：创伤小、疗效确切、金标准。
1）前路手术可以彻底切除致压的因素(如突出的椎间盘组织、增生钩椎关节等)；
2）如脊柱后柱完整及稳定，则前路减压植骨融合可以很好地重建脊柱的稳定性。
ACDF存在的问题？
2、人工颈椎间盘置换术（ACDR）
优点：
1）神经功能改善与ACDF相似；
2）可以保持正常椎间隙的高度，避免植骨块的塌陷及假关节形成；
3）植入假体具有与人体椎间盘相似的特性，可以吸收震荡，维持责任节段正常活动度，防止邻近节段的退变。
综合融合和置换手术的优点，选择Hybrid术式，符合ERAS理念
05术前准备
1、疼痛评估后即予以口服西乐葆超前镇痛，提高痛阈；
2、予以弥可保营养神经；
3、术式选择颈椎前路Hybrid（节段长，折中取非融合与融合的优点），指导气管推移训练。
06手术入路（颈前路经自然腔隙，创伤小，符合ERAS理念）：
07术后处理：
1、补液，预防感染：
术后8h内予以头孢唑啉静脉输注一次；术后3天停止补液，继续予以弥可保营养神经；术后5天伤口甲级愈合出院。
2、术后疼痛管理：
术后24h内酒石酸布托啡诺10mg/50ml3ml/h静脉泵入；术后24h后更改为酒石酸布托啡诺鼻喷剂tid（患者自述镇痛效果满意，无明显恶心、头晕等副作用）；术后第五天出院VAS评分2分、3月VAS1分。
3、康复训练：
术后24h拔出引流管，支具保护下下床活动，术后5天出院；嘱继续佩戴支具一月；术后3月NDI9分JOA14分；术后1年NDI7分JOA15分。
08术后影像学检查
09经验总结
颈椎前路Hybrid术式治疗多节段颈椎病，创伤小，患者24小时内即下床行康复训练，符合快速康复ERAS理念，但良好的术后疼痛管理是保证。既往常规的阿片类镇痛药，引起呼吸抑制、胃肠道等副反应不宜使用于该类患者，尤其是高龄患者。而非甾体消炎镇痛药NSAIDs镇痛效果较弱，尤其对行椎体次全切患者效果欠佳。
术后疼痛管理也是ERAS的重要环节。研究表明，骨科80%患者术后经历中-重度疼痛。良好的疼痛管理，尤其是术后患者的疼痛管理直接影响患者的功能康复。研究证实，术后疼痛管理不足危害严重：恢复缓慢、致死致残、造成慢性疼痛、影响患者满意度等。此外，疼痛也是骨科手术后延迟患者出院的第一要素。循证医学证据、指南及专家共识均支持骨科术后多模式镇痛，而阿片类药物是多模式镇痛基础用药。
酒石酸布托啡诺鼻喷剂属于阿片类镇痛药物，生物利用度高，镇痛效果好，经鼻粘膜吸收，镇痛起效快，副作用小，同时有一定镇静作用，尤其对于需要下床活动的患者，具有明显优势；自控（自行给药）无创给药，患者使用方便，也一定程度上减轻了医护人员的工作量。
该病例患者术后使用酒石酸布托啡诺鼻喷剂镇痛效果满意，无明显恶心、头晕等副反应，是一种很好的选择。
供稿/审校：彭超医生
医院骨科
专家述评
病史特点：老年男性，表现为反复颈背部疼痛5年，加重伴左上肢麻木6月。有脊髓型颈椎病的典型表现——“踩棉感”。臂丛神经牵拉试验及左手hoffman征阳性；影像学检查显示颈椎轻度不稳，多个节段颈椎间盘突出，脊髓受压，椎管狭窄。
诊断：颈椎病（脊髓型）颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出症颈椎管狭窄症颈椎椎轴不稳
治疗过程：①术前超前镇痛，予以口服NSAIDs药物提高痛阈，甲钴胺营养神经，气管推移训练避免术中牵拉所致的气管、食管损伤等术前准备；②颈椎前路混搭手术，融合与非融合相结合，取二者优点，减少其缺点，即Hybrid手术；③术后疼痛管理：因麻醉、手术的缘故，患者术后24h需卧床，故术后24h内使用酒石酸布托啡诺针剂静脉泵入（10mg+NS40ml，以3ml/h速度泵入），术后24h后因该术式创伤小，患者下床活动，故改为酒石酸布托啡诺鼻喷tid，疼痛剧烈时自行追加；患者自述镇痛效果满意，无明显副反应。④整个诊疗过程规范清晰。
特别值得一提的是：ERAS的优点明显，如提高患者满意度、降低平均住院日等，而贯穿于ERAS全程的疼痛管理尤为重要；该病例所选择的Hybrid术式，创伤小，患者术后第二天即可下床活动，对于术后的疼痛管理至关重要，因为正如课件里所讲的，良好的疼痛管理是术后患者尽早下床活动锻炼的前提。酒石酸布托啡诺是吗啡喃的衍生物,为阿片类受体激动-拮抗剂,激动κ受体产生镇痛,镇静作用,部分拮抗μ受体,临床上基本不产生药物依赖,并能发挥抗氧化应激、抗炎和器官保护作用；鼻喷剂型经鼻粘膜吸收，起效快，生物利用度高，同时自控、无创，镇痛效果好，副作用小，患者使用方便，依从性好，一定程度上也减轻了医护人员的工作量，符合ERAS理念，临床尤其适用于该类手术患者术后疼痛管理，值得推广。
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