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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年12月18日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第61次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括影像科王俭教授、消化科曾欣教授、肿瘤科焦晓栋主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科刘安安副主任主讲《急性胰腺炎诊治指南解读》、普外四科杨光医师分享文献《SUVH2isanepigeneticregulatorofepithelial/mesenchymalstatesinpancreaticcancer》；第二部分为五例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
一、普外四科刘安安副主任《急性胰腺炎诊治指南解读》
刘安安副主任介绍了目前国内外多个急性胰腺炎诊治指南，包括急性胰腺炎诊治指南（IAP/APA），急性胰腺炎处理指南（ACG），中国急性胰腺炎诊治指南（中华医学会消化病学分会胰腺病学组），中国急性胰腺炎诊治指南（中华医学会外科学分会胰腺外科学组），急诊急性胰腺炎临床实践指南（中国医师协会急诊医师分会），急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（中华中医药学会脾胃病分会），重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（中国中西医结合学会普通外科专业委员）。
首先介绍了年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会（IAP/APA）急性胰腺炎治疗诊治指南，并在影像学检查、病因学、疾病严重程度预测、液体治疗、营养支持、抗生素应用、相关胆道疾病处理、有创操作的适应症、时机等方面进行了详细的解读。指南指出急性胰腺炎的诊断标准：1、腹痛符合急性胰腺炎特征（急性发作的持续性严重上腹痛，常可放散到背部）；2、血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常上限值3倍；CT增强扫描发现有急性胰腺炎的特征性改变（需满足3条特征中的2条）。临床分型包括轻症急性胰腺炎，中重症急性胰腺炎，重症急性胰腺炎。首次CT检查最佳时间为发病后72～96h。初始液体复苏时建议应用乳酸林格氏液。液体复苏达标前，采用早期目标导向治疗（ECDT）的静脉输液5～10ml（Kg·H）。以下１相或多项作为评估液体复苏达标首选方法：1、无创性临床指标：心率＜次/min，平均动脉压65-85mmHg（1mmHg＝0.kPa），尿量0.5～1ml/（Kg·H）；2、有创性临床指标：每搏出量的变化，胸腔内血容量测定；3、生化指标红细胞压积值为35％～44％。在感染预防发面，不推荐预防性应用抗生素预防AP的感染性并发症，选择性肠道去污在预防AP的感染性并发症中有益（需进一步研究验证），不推荐使用益生菌预防AP的感染性并发症。MAP患者一旦腹痛减轻且炎症标志物改善即可再次经口进食，判定为SAP需要营养支持的患者首选肠内管饲，要素或复合的肠内营养制剂均可实施AP患者，经鼻空肠或鼻胃管途径均可实施AP患者的肠内营养，需营养支持且无法耐受鼻空肠营养管者，肠外营养可作为二线治疗法。判定MBP无胆管炎者为ERCP绝对禁忌症/判定SBP无胆管炎为ERCP相对禁忌症，BP伴总胆管梗阻为ERCP的相对适应症/BP伴胆管炎为ERCP的绝对适应症，伴急性胆管炎者需急诊行ERCP（＜24h），目前尚无证据表明不伴胆管炎的BP患者行ERCP的最佳时机，MRCP和EUS检查不影响患者临床病程，降低了可疑胆总管结石而无胆管炎的BP患者行ERCP的比例。不建议常规行胰周积液的FNA检查细菌，因临床症状（持续发热，感染标志物增加）和影像学表现（胰周气泡）是多数患者感染性坏死的准确预测指标。可疑或已证实感染NP患者行干预的最佳策略为：先影像引导下经皮或后腹膜穿刺置管引流或内镜下腔内引流，随后有必要时采取内镜或手术清除坏死组织。
刘安安副主任随后与同期发布的美国胃肠病协会（AGA）以及年中华医学会外科学分会胰腺外科学组的急性胰腺炎诊治指南进行了对照，指出在急性胰腺炎的治疗方面，各种组织的指南均有一定的局限性和时效性，必须客观评价，正确理解指南意见，规范诊治急性胰腺炎。规范性意见需临床实践加以证实和改进，特别是多中心联合的随机对照试验将有助于急性胰腺炎诊断和治疗。
二、普外四科杨光医师《SUVH2isanepigeneticregulatorofepithelial/mesenchymalstatesinpancreaticcancer》
杨光医师分享了近日在《TheJournalofCellBiology》杂志上发表的一篇文章，作者在胰腺癌中筛选出来一种关键的表观遗传调节因子SUVH2，可以通过对其他基因的表达进行表观遗传学修饰，从而促进胰腺癌细胞的上皮细胞间质化（EpithelialtoMesenchymaltransition,EMT）的过程，进而促进胰腺癌细胞的迁移、侵袭、转移等恶性生物学行为，并且可以增加胰腺癌细胞的耐药性。
正常的胰腺导管上皮组织由于存在细胞间的连接，因此不会转移；而随着胰腺癌的发展，很多上皮细胞都会失去其上皮细胞特征，从而过渡到间质状态，这就是EMT过程。处于间质的胰腺癌细胞由于失去了细胞间的连接，所以可以很容易地进行迁移、侵袭和转移。基于这个特点，作者通过对个不同表观遗传因子的筛选，发现一个新的表观遗传因子SUVH2，抑制其表达，可以使胰腺癌细胞重新获得上皮细胞的特性，而逐渐失去间质细胞的特性。同时，进一步抑制SUVH2可以使得胰腺癌细胞对于化疗药物的敏感性大大增加。
研究者检测了人类胰腺导管癌的样本。结果发现，在健康的胰腺组织中，SUVH2的表达水平很低；当早期肿瘤形成时，SUVH2的水平会略微增加；当进展成为恶性侵袭性的肿瘤时，该蛋白的水平就会明显增加，而此时的癌细胞也会失去上皮细胞样特性。所以，如果能够靶向SUVH2开发出一个新的治疗方法，这将可能成为胰腺癌新的治疗靶点。
第二部分：病例讨论
一、普外四科闫兴州医师《十二指肠乳头占位一例》
患者为48岁男性，因“皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒半月”入院。患者半月前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴全身皮肤瘙痒，尿呈浓黄色，大便呈陶土色，伴恶心、呕吐，无腹胀、腹痛。医院，上腹部CT提示：十二指肠乳头部占位，胆系扩张，胆囊炎，给予降黄、补液、营养等对症治疗，症状无明显改善，1周后患者出现右上腹疼痛，放射至肩背部，伴恶心、呕吐，无发热、寒战，医院予以消炎、止痛等保守治疗，疼痛改善，但黄疸症状逐步加重。-12-11入院后查体：全身皮肤、巩膜黄染，腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肠鸣音正常，未见腹壁静脉曲张，肝脏及脾脏肋下未及。入院查肝功能：TBIL.4umol/L↑，DBIL.5umol/L↑，ALTU/L↑，ASTU/L↑，AKPU/L↑，GGTU/L↑，Alb31g/L↓；血常规：WBC8.3*/L，N79.8%↑；肿瘤标志物：CA19-U/ml↑，CEA、CA、CA、CA72-4、AFP均正常；肾功能、电解质、凝血功能均正常。当日予以PTCD减黄、补液、营养支持等治疗，目前患者胆汁引流每日约～0ml，12-17复查肝功能：TBIL.1umol/L↑，DBIL.3umol/L↑，ALTU/L↑，ASTU/L↑，AKPU/L↑，GGTU/L↑，Alb40g/L。
影像科王俭教授：该患者腹部增强CT示十二指肠乳头部管腔内见类圆形软组织密度影，大小约3.0cm*2.4cm，边界较清楚，平扫密度尚均匀，病灶局部边缘欠光整。其以上层面胆总管及肝内胆管扩张。胆囊肿大，壁强化。后腹膜腔多发小淋巴结。该患者影像学特点提示梗阻点在胰十二指肠乳头部，临床表现为无痛性黄疸，建议行超声内镜检查协助诊断，该患者有胆囊结石病史，还需除外阴性结石嵌顿的可能，可进一步行胰腺薄层MRI检查。
普外四科陈丹磊主治医师：患者影像学特点符合十二指肠乳头占位、胆道梗阻表现，首先考虑十二指肠乳头癌可能大。患者入院时黄疸较深，PTCD减黄后胆汁引流量较多，需注意水、电解质平衡，注意围手术期的保肝、营养支持。建议术前行超声内镜检查协助诊断。
普外四科汤靓主治医师：该患者增强CT可见十二指肠乳头不均匀强化结节，伴肝内外胆管扩张，临床表现为无痛性黄疸，首先考虑十二指肠乳头癌。但需注意该患者胰管并不扩张，需进一步行超声内镜及穿刺活检明确。该患者两周内黄疸升高明显，需注意有无肝脏原发疾病的存在。
普外科邵成浩主任：同意大家的意见及诊疗方案，该患者首先考虑为十二指肠乳头癌。十二指肠乳头良性肿瘤常为膨胀性生长，生长缓慢，胆管可代偿性扩张，一般不会引起阻塞性黄疸，当出现黄疸，往往提示肿瘤恶变，生长模式转变为浸润性生长。其黄疸多持续而进行性加重，偶因肿瘤溃烂或壶腹周围炎症消退，黄疸暂时减轻或轻微波动。该患者目前PTCD胆汁引流量较多，胆汁稀薄，我们常称之为“水样胆汁”。其产生原因目前还不是十分清楚，一般认为胆道长期梗阻，胆管压力增高，肝脏微循环功能障碍，肝细胞、毛细胆管内皮细胞受损肿胀，胆汁分泌功能减退；另外还会导致毛细胆管炎性水肿，细小胆管壁细胞肿胀，使毛细胆管通透性改变。一旦胆道梗阻因素消除后，胆管内压力急骤降低，水肿渗出液大量由毛细胆管流出，肝内胆汁低压虹吸作用很快地引出体外；肝脏血管张力骤然减低，血流量猛增，肝脏细胞功能代偿性增加，故胆汁分泌异常增多，这样大量稀薄胆汁引流出来。这样的患者更需加强保肝治疗及维持内环境稳态。该患者目前建议在解除梗阻后复查CA19-9，观察其变化；超声内镜协助诊治。目前患者黄疸指标仍较高，继续加强保肝治疗。
二、普外四科闫兴州医师《胰头钩突占位一例》
患者70岁男性，因“上腹部胀痛不适1月余”入院。患者于1月前无明显诱因出现进食后上腹部胀痛不适，无腰背部放射痛，无皮肤、巩膜黄染，无恶心、呕吐、寒战、高热，无腹泻、血便。至医院就诊，增强CT检查示：胰腺钩突区软组织影，考虑胰腺钩突区CA，伴周围稍大淋巴结。入院后查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肠鸣音正常，未见腹壁静脉曲张，肝脏及脾脏肋下未及。入院查肿瘤标志物：CA19-U/ml↑，CA72-49.61U/ml↑，CEA、CA、CA、AFP均正常；血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。-12-15查胰腺增强CT：胰腺恶性肿瘤可能大，胰腺萎缩；查PET-CT：胰头高代谢区，伴腹膜后淋巴结代谢增高。
影像科王俭教授：该患者胰腺增强CT显示胰腺形态萎缩，周围见脂肪浸润。胰头钩突及其后方可见不规则低密度影，增强扫描可见边缘强化，内可见不规则无强化区，边界不清，周围可见多发淋巴结影，PET-CT示胰头钩突及腹膜后淋巴结高代谢，该患者胆、胰管未见扩张，影像学诊断首先考虑为胰头钩突癌，向后腹膜浸润性生长。我们还需注意一些胰源性炎性渗出引起的腹膜后纤维化，其强化特点为渐进性延迟性强化。
陈丹磊主治医师：该患者诊断考虑为胰头钩突癌，门静脉肠系膜静脉系统、肠系膜上动脉主干无明显侵犯，但肿瘤侵犯包绕空肠第一动脉及胰十二指肠下后动脉分叉处，手术中需要仔细操作，切除血供段部分空肠。
普外科邵成浩主任：该患者影像学诊断符合胰头钩突恶性肿瘤表现，主要向后腹膜浸润性生长，无胆、胰管扩张，周边伴腹膜后淋巴结高代谢。我们在临床诊治过发现这类肿瘤易沿血管神经鞘生长，后腹膜纤维化明显，但往往化疗效果较好，部分患者新辅助化疗后肿瘤及后腹膜浸润范围能明显缩小。该患者肠系膜上动脉主干未受侵犯，按照目前NCCN指南属于可切除胰腺癌，可以直接行胰十二指肠切除术。但我们也注意到美国临床肿瘤学会（ASCO）在年连续发布了3份针对胰腺癌的临床实践指南，更多是依据肿瘤生物学行为将胰腺癌划分为3类，分别是：潜在可治愈胰腺癌，局部晚期不可切除胰腺癌，以及转移性胰腺癌。潜在可治愈胰腺癌是指初诊时建议直接手术及新辅助治疗后可以手术的患者，提出这样的分类有助于提高R0切除率。它提出的新辅助治疗适用标准为：影像学可疑但不能确诊的胰腺外转移；一般情况暂时不适宜手术；高分辨率影像提示肿瘤和肠系膜血管间脂肪间隙模；非黄疸引起的CA19-9水平升高，考虑远处转移可能。此外，ASCO指南认为，所有达到手术标准的患者，新辅助治疗均可作为直接手术的替代方案。然而这些建议的证据级别均较低，新辅助治疗是否能延长可切除及可能切除的胰腺癌患者的生存期，提高R0切除率，目前尚没有统一的结论。该患者可考虑先行新辅助治疗，如选择行胰十二指肠切除术，需采取动脉先行策略，降低手术风险。
三、普外四科彭俊峰医师《胰头占位累及SMV一例》
患者53岁男性，患者因“尿黄、大便发白16天，全身皮肤、巩膜黄染1周”入院。患者-11-17无明显诱因出现上腹痛，在医院行胃镜检查提示“浅表性胃炎”，自行服用胃药，未予重视。12-01无明显诱因出现尿黄、大便发白，12-07出现皮肤、巩膜黄染，至医院行腹部B超提示“胰头部低回声”，查肿瘤指标CA19-9＞0U/ml，12-08行上腹部增强CT及MRCP均提示胰头占位、肝内外胆管扩张。入院后查体：全身皮肤、巩膜黄染，腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肠鸣音正常，未见腹壁静脉曲张，肝脏及脾脏肋下未及。入院查肝功能：TBIL85.9umol/L↑，DBIL52.9umol/L↑，ALTU/L↑，ASTU/L↑，AKPU/L↑，GGTU/L↑，Alb38g/L↓；血常规：WBC5.1*/L，RBC4.28×/L↓，Hbg/L↓；肿瘤标志物：CA19-.9U/ml↑，CEA5.68ug/L↑、CA30.14U/ml↑，CA、CA72-4、AFP均正常；肾功能、电解质、凝血功能均正常。
影像科王俭教授：该患者MRCP检查可见肝内外胆管明显扩张，主胰管明显扩张，增强CT于动脉期、门脉期及静脉期均可见胰头部一低密度病灶，边界不清，伴肝内外胆管及主胰管扩张，CA19-9显著升高，诊断考虑胰头癌。
消化内科曾欣教授：该患者诊断考虑胰头癌，伴阻塞性黄疸。胰头起源的肿块，对胆管的压迫往往病程靠后，如果引起梗阻性黄疸，往往胰头肿块已较大。增强CT见胰头肿瘤与肠系膜上静脉关系紧密，这部分患者建议术前可行超声内镜检查观察血管侵犯情况，较影像学检查更有优势。
普外科邵成浩主任：同意大家对患者的诊断意见。该患者MRCP可见肝内外胆管扩张、胰管扩张，胆管末端呈“截断”征，增强CT可见肝内外胆管、胰管扩张，强化后可见胰头部约3cm直径低密度乏血供病灶，考虑胰头部乏血供恶性肿瘤，影像学见肿瘤与肠系膜上静脉部分侧壁关系紧密，长度约2cm，可R0切除，手术指征明确，手术方案考虑为根治性胰十二指肠切除+部分肠系膜上静脉切除重建术。
四、普外四科彭俊峰医师《胰头钩突占位新辅助化疗后一例》
患者为49岁男性，因“发现胰腺占位4月余”入院。患者年7月无明显诱因出现上腹部胀痛，伴皮肤、巩膜黄染，外院行上腹部CT检查示：“胰头钩突占位，病灶累及胆总管下段、十二指肠、肠系膜血管”。08-04入院查肿瘤标志物：CA19-.3U/ml↑，CA114.2U/ml↑，CEA、CA、CA72-4、AFP均正常；EUS下穿刺活检示胰腺恶性肿瘤；08-14行“PTCD+胆总管金属支架置入”；8-22因消化道梗阻行“胃肠吻合术”。9月至11月行新辅助化疗，GS三周方案：吉西他滨1.6gd1、d8；替吉奥60mgbidd1-d14，共4个周期。12-06入院查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物均正常：CA19-.93U/ml，CA12.96U/ml。12-07上腹部增强CT：胆总管支架置入，胰管、胆管、胆囊积气；胰头形态略饱满；胃肠吻合术后。
影像科王俭教授：该患者8月份影像学表现为胰头钩突部斑片状的低密度影，肝内外胆管扩张，胰腺体尾部慢性萎缩，主胰管扩张明显，说明疾病病程较长。结合患者有腹痛病史，考虑为胰头癌合并胰腺炎的可能，并伴有邻近十二指肠、肠系膜根部的受侵。行GS方案新辅助化疗后，12月复查增强CT示：胰头部斑片状低密度影较前明显缩小，间隙较前清晰。
消化科曾欣教授：该患者EUS可见胰头钩突部占位（46*40mm）；胰腺炎声像图；十二指肠降段溃疡，性质待定；腹膜后淋巴结肿大。考虑为胰头钩突部恶性肿瘤侵犯引起十二指肠降段溃疡，因肿瘤阻塞胰管，当时有胰腺炎的表现。
普外科邵成浩主任：该患者首诊时的影像学表现符合胰头钩突癌特点，肿块向后腹膜生长，侵犯肠系膜上动脉，范围超过°，属于局部进展期胰腺癌，伴胆道及消化道梗阻，故当时给予行“PTCD+胆总管金属支架置入及胃肠吻合术”。目前NCCN的指南尚无新辅助化疗的标准方案，文献报道多采用AG方案（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇）或者FOLFIRNOX方案。日本的研究认为亚洲人对S1治疗敏感，也可选择GS方案，该患者接受了GS共4个周期。12-07复查上腹部增强CT可见肿瘤及后腹膜斑片影较前缩小，肠系膜上动脉与肿瘤间可见明显间隙，考虑主要原因有两点：一是新辅助化疗后肿瘤缩小；二是随着时间延长，胰头钩突部炎症逐渐消退。目前肿瘤标志物降至正常，新辅助化疗肿瘤明显缩小，与肠系膜动静脉关系清晰，有手术指征，建议限期行根治性胰十二指肠切除术。
五、普外四科董骏峰医师《胰头钩突占位一例》
患者为47岁男性，因“检查发现胰腺占位7月余”入院。患者于年4月行健康体检，查腹部超声提示“胰腺肿块”，4-17至外院进一步行腹盆部增强CT提示:“后腹膜胰头钩突内侧占位，考虑肿大淋巴结可能大，淋巴瘤待排，建议MR检查；副脾；左肾囊肿。”血常规、肝肾功能、肿瘤指标、凝血功能均正常。4-26查PET-CT示：胰腺钩突MT侵犯腹膜后可能。4-27行EUS+FNA：上皮样细胞肿瘤；免疫组补充报告（-05-02）结合免疫组化结果，符合神经内分泌肿瘤。肿瘤分化较好，核分裂相不易找到，Ki-67增殖指数约1%阳性，现有活检组织提示G1。免疫组化：CK广（++），CK7（+），CD10（-），CD56（++），Syn（++），PR（-），Ki-67（1%阳性），CD34（血管+）；补充组化：ATRX（%+），Menin（弱+）。5-23行99mTc-SPECT：胰头部肿块，放射性浓聚，生长抑素受体高表达。于5月至11月在外院行TACE共5次，期间多次复查增强CT肿瘤大小无明显变化。入院后查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肠鸣音正常，未见腹壁静脉曲张，肝脏及脾脏肋下未及。入院查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物均正常。12-13胰腺增强CT示：胰头钩突神经内分泌肿瘤介入治疗后改变，较前片无明显变化。
影像科王俭教授：该患者4-17增强CT提示：胰头钩突内侧团块影，大小约63*52mm，增强后轻度不均匀强化，病灶包绕肠系膜上动脉其实段，门脉受压前移，病灶与十二指肠水平段分界稍欠清，考虑首先考虑为胰腺神经内分泌肿瘤。均匀强化也需考虑淋巴瘤可能，但胰腺内部直接起源的淋巴瘤非常罕见。结合患者穿刺结果，诊断为胰头钩突神经内分泌肿瘤，包绕肠系膜上动静脉，后多次复查增强CT肿瘤大小无明显变化。
肿瘤科焦晓栋主治医师：内科治疗方面主要是延缓肿瘤的生长，对于生长缓慢局部进展的pNETs，往往化疗效果不佳。链脲霉素联合5-FU和/或表阿霉素治疗G1/G2pNETs的证据较为充分。铂类联合依托泊苷（EP/EC）是NEC的首选方案。Ki-67＜55%的患者，对铂类为基础的化疗有效率显著低Ki-67＞55%的患者，但生存时间可显著延长。所以建议对Ki-67＞55%首选EP/EC，而Ki-67＜55%的NEC一线可以考虑替莫唑胺为主的方案，同时结合分化程度进行选择。
普外科邵成浩主任：同意大家的诊断意见。该患者在首诊时，18F-FDG标记的PET-CT未见胰头部浓聚，而99mTc-SPECT显示胰头部放射性浓聚。这是因为18F-FDG-PET-CT对于分化好的肿瘤敏感性低，但是对于侵袭性强、分化差的pNEC具有一定的诊断价值；而生长抑素受体显像对于pNETs（G1/G2）的灵敏度和特异性可分别达到90%和80%;但对于G3患者不常规推荐，除非其Ki-67＜55%。该患者在穿刺诊断明确后行TACE治疗是不合理的。ENETS及国内指南认为对于＞2cm或有恶性倾向的pNENs，无论是否具有功能，均应行根治性切除术。但该患者肿瘤包绕肠系膜上动脉及肠系膜上静脉，目前手术风险很高。对于高、中分化（G1/G2）无法手术切除的局部晚期及远处转移患者，应采取全身治疗联合局部治疗的多学科治疗模式。该患者Ki-67增殖指数1%，为G1pNETs，生长缓慢，肿瘤负荷较小、侵袭性弱，建议先行抗增殖治疗。可以选用生长抑素类似物（SSA），包括奥曲肽、奥曲肽微球及兰瑞肽等。多项回顾性和前瞻性研究表明，SSA一般用于进展缓慢的pNETs，尤其是Ki-67增殖指数10%以下，对于SRS阳性的G3患者也可以考虑，但不作为常规推荐。另外也可选用靶向治疗，舒尼替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，依维莫司是一种口服的mTOR抑制剂。多项研究均显示舒尼替尼和依维莫司对局部晚期和转移性pNETs具有较好的疗效及耐受性。该患者建议先行注射用醋酸奥曲肽微球治疗3个月，再重新评估，进而制定下一步治疗方案。
会议现场
作者：汤靓编辑：杨光
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年12月18日
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