文章刊于
尚东，张庆凯，张桂信．多镜联合治疗复杂胆道结石的难点与要点[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，7(3)：-.
作者单位：大连医院普外三科
作者简介
尚东，主任医师，辽宁省特聘教授、博士研究生导师。现任大连医院副院长，国家重点学科、国家临床重点专科、辽宁省胆胰疾病中西医结合治疗中心、辽宁省重点实验室负责人。兼任中华医学会外科分会手术学组委员，中华医学会消化内镜分会外科学组委员。曾于美国宾夕法尼亚ThomasJefferson医院胆胰外科医院肝胆外科中心学习。在胆胰疾病微创治疗方面有丰富经验。
胆道结石病在我国有着分布广泛、发病率高、起病急、并发症多的特点，胆道结石引发的急性胆源性胰腺炎，占急性胰腺炎发病率的50%以上[1]。其治疗难度大，花费多，因此胆道结石的防治是医疗工作的重点之一。传统的开放手术因损伤大，恢复慢而逐渐被腹腔镜手术所替代。腹腔镜治疗胆道结石虽有损伤小、恢复快的优点，但因受到设备、器械以及术者技术、思维习惯的限制，使手术难度及操作时间增加。尤其是联合胆道镜、十二指肠镜等共同完成的胆道结石手术，对术者的操作技能、适应证的把握、并发症的防治等都有很高的要求[2]。因此，术前对患者病情及手术风险进行充分评估从而选择合适的多镜联合方式尤为重要。
胆道结石，包括胆囊结石和肝内外胆管结石。对于普通的结石性胆囊炎，腹腔镜胆囊切除已广泛普及，该手术最常见的并发症是术中胆管损伤，术后胆漏及胆囊管、胆总管结石残留。其特殊病例主要包括Mirizzi综合征，以及右后肝管在内的肝外胆管变异，迷走胆管的存在等。胆总管结石的难治病例大多在于纤细胆总管并发急性胆管炎的治疗。肝内胆管结石类型各异，目前国内普遍采用的分型为：Ⅰ型为区域型肝内胆管结石；Ⅱ型为弥漫型肝内胆管结石，Ⅱa不伴明显的肝纤维化和萎缩，Ⅱb伴区域性肝纤维化和萎缩，Ⅱc伴广泛肝纤维化、肝硬化和门静脉高压症；E型为附加型，指合并肝外胆管结石。因其分型不同，治疗方法各有不同。
一、胆囊结石
1.Mirizzi综合征：Mirizzi综合征是胆囊结石的特殊病例，约占胆囊结石的0.1%。主要原因为胆囊管或胆囊颈部结石长期压迫肝外胆管，引起感染导致胆囊胆管瘘道形成，出现梗阻性黄疸。其分型众多，该病在美洲地区高发，目前常用的是Csendes分型：Ⅰ型为胆囊管或颈部结石嵌顿压迫肝总管；Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径胆总管周径1/3；Ⅲ型为胆囊胆管瘘形成，胆总管周径1/3瘘管口径胆总管周径2/3；Ⅳ型为瘘管口径胆总管周径2/3或累及整个管腔[3]。Mirizzi综合征临床的诊断及治疗均是难点，需要术前充分了解患者梗阻性黄疸的原因，结合CT、MRCP及ERCP检查作出准确判断及分型，做好术前准备[4]。仍有部分病例术中才作出Mirizzi综合征的诊断，这就需要联合腹腔镜的术中胆道造影（intraoperativecholangiography，IOC）、术中超声、术中ERCP等检查，而不至于损伤重要的胆管、血管[5]。对于Ⅰ、Ⅱ型以及部分Ⅲ型患者，腹腔镜手术仍为首选。此类疾病腹腔镜手术的优势主要在于视野清晰，便于对重要组织结构辨认及分离，并且对患者的生理影响较小，术后并发症较少，但同时也要求手术医师有较为娴熟的腹腔镜、胆道镜操作技术。
Ⅰ型患者由于仅是胆囊结石对胆管的外压导致梗阻性黄疸，术中如能除外肝外胆管结石可能，则可在清楚分离胆囊三角后，行经典的腹腔镜胆囊切除术。而对于Ⅱ、Ⅲ型患者，往往由于胆囊三角长期的炎症、纤维粘连以及胆囊胆管瘘的形成而导致胆囊三角分离困难，此时则应紧贴胆囊分离粘连，避免损伤重要结构。无法分离出胆囊三角的，则应当机立断，切开Hartmann袋，剖开胆囊颈部，行胆囊次全切除术[6]。而对于胆囊管侧的处理，宜继续沿胆囊颈部逐步切开胆囊管前壁，部分患者可直接取出嵌顿结石，有的结石已经从融合的胆囊胆管瘘口进入肝总管内，此时即存在胆管壁不同程度的缺损，正常的胆囊管形态也已不复存在。腹腔镜下应仔细辨认，不可盲目继续切开。应视胆管缺损程度，如胆囊胆管瘘口较小者，结合术前MRCP检查判断肝外胆管无明显狭窄、肝内外胆管结石的，可直接在腹腔镜下以可吸收缝线缝合瘘口。为预防术后发生胆漏，也可术中行ERCP+内镜鼻胆管引流（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）[7]。本中心采用胆胰外科专用的一体化复合手术室，采用腹腔镜、胆道镜联合术中ERCP+ENBD进行治疗，取得较好的临床疗效。对于瘘口胆管周径1/3的，术中应同时行胆道镜探查肝内外胆管及观察Oddi括约肌功能，如无异常，则可切除部分扩张变形的胆囊管前壁，保留胆囊管后壁或留存部分胆囊颈部后壁组织，修补胆管缺损，也可术中游离部分带蒂肝圆韧带转移修补胆管缺损，并用3-0或4-0的PDSⅡ或Vicryl缝线缝合固定于胆管壁。大部分此类患者胆总管远端无明显扩张，为预防术后发生胆漏及胆管狭窄，应于扩张的肝总管前壁另行切开，放置T管引流。T管留置时间应3个月，如果瘘口远段胆管内径6mm，建议修补后置入T管时间应6个月，术后T管造影及胆道镜检查证实无胆管狭窄、结石残留才可拔除T管。Ⅳ型及部分无法修补的Ⅲ型患者应视患者的具体情况决定是否行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。此类患者腹腔镜手术通常极为困难，应适时中转开腹手术。由于长期炎症刺激，术中应对可疑癌变的胆囊组织送术中快速冰冻病理检查以防漏诊。
2.胆管变异：右后肝管变异是最为常见的肝外胆管变异，也是造成医源性胆管损伤的常见原因之一[8]。腹腔镜下胆囊切除术也极易造成右后肝管的损伤。较为常见的是胆囊管与右后肝管汇合（二者彼此汇入）后汇入胆总管，也有右后肝管紧邻胆囊管或与胆囊管交叉走行后汇入胆总管[9]。因此术前应仔细阅读MRCP，术中应严格按照腹腔镜胆囊切除术原则，辨清三管结构，腹腔镜术中超声或IOC可帮助清楚辨认肝门部结构。确认胆总管后，解剖胆囊前、后三角区域，紧邻胆囊壶腹部向胆管侧完整游离胆囊管，不可随意切断可疑条索样结构，因为常常是在胆囊壶腹部和胆囊管入胆总管之间有右后肝管汇入，此类右后肝管往往较粗，一般直径3mm，引流部分肝叶或肝段，不可随意结扎切断。钳夹提拉胆囊及胆囊管时应注意力度适中，用力过大则有可能误将胆总管或变异的右后肝管一并切断造成医源性胆道损伤，发生术后梗阻性黄疸、胆漏等。如术中切开胆总管，则可结合术中胆道镜探查是否存在异常的胆管开口。大部分的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型右后肝管变异者，胆道镜均可经此胆管开口进入，并分别可见胆囊管、右后肝管开口。急性胆囊炎患者胆囊三角因炎症水肿解剖不清，腹腔镜手术时亦应在辨清胆总管、肝总管走行的前提下，顺逆结合次全切除胆囊，再经切开的胆囊壶腹部向胆管侧游离。可疑存在胆管变异的，可结合术中ERCP或IOC帮助明确。对于完整切除的胆囊标本，术后应常规检查胆囊开口数量，如发现2个以上的开口，则应考虑存在变异胆管损伤可能。本中心总结了3年例腹腔镜胆囊切除术，术中发现5例存在右后肝管变异，其中4例为Ⅲ型变异，由于对该解剖变异的充分认识和重视，术中联合应用IOC及胆道镜，避免了胆管损伤[10]。
3.迷走胆管：亦有称之为Luschka胆管，开口于胆囊体中下部，是常与肝脏Ⅵ段相通的变异胆管，其出现概率为5%～30%，管径不超过2mm[11]。在腹腔镜胆囊切除术过程中，此类变异胆管往往因断端被电凝灼烧后封闭而被忽略，部分患者术后出现胆漏及胆汁性腹膜炎而需长期留置腹腔引流管或再次手术。因此，行腹腔镜胆囊切除术中应拉近腹腔镜镜头近距离仔细观察胆囊与肝脏之间是否存在这样的变异迷走胆管，此类胆管往往为白色潜行的不规则管道，一旦发现应予以夹闭。切除胆囊后，则应在胆囊肝床留置纱布观察有无胆漏，一旦发现迷走胆管，应结扎胆管断端或以5-0Prolene线缝扎胆管。术中发现胆囊肝床胆漏亦可通过胆囊管插管行IOC进一步明确迷走胆管的存在以及确认迷走胆管缝扎的可靠性。术后常规留置肝下引流管以防出现胆漏。
二、肝内外胆管结石
1.胆总管结石：胆总管结石较为常见的是继发性结石，继发性胆总管结石常易引起急性胆管炎，甚至是急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC），因此需要解除胆道梗阻，通畅引流。部分初次急性发作患者的胆总管并无显著扩张，其胆总管内径4～6mm较多见。如术中切开胆总管，则极易发生术后胆总管狭窄。对于此类患者本中心首选腹腔镜下经胆囊管胆道镜胆总管探查术（laparoscopictranscystic甘露聚糖肽注射液说明书患者要多了解北京去哪里医院看白癜风比较好
转载请注明：http://www.fqmpm.com/ways/7979.html
