阴囊疾病中附件的扭转是常见的儿科急症,就我科女医生在日常工作中阴囊疾病诊断较少,在急诊值班时往往诊断较困难,看完下面的综述希望对大家的工作有帮助。
阴囊附件和阴囊结石多为阴囊超声检查时偶尔所见，虽为良性病变，但也应进行必要的鉴别诊断。另外，正是由于为良性病变，所以既往并未细致研究，使之在某些方面存在争议。在因各种原因进行阴囊超声检查的患者中，我们经常发现部分病例存在鞘膜积液，其内可见阴囊附件或结石。
而也正是由于鞘膜积液的存在，更利于发现上述两种结构的图像细节，从而有助于确定两病变的特征。来自希腊的Rafailidis等结合自身经验，汇总分析了阴囊附件和阴囊结石的各种声像图特征，并针对争议问题提出了自己的看法，文章发表在JUltrasoundMed年第3期杂志上。
胚胎学起源
阴囊附件被认为是一种解剖异常，阴囊超声时偶见。在男性生殖系统的胚胎发育过程中，可形成5种类型（图1）。
图1.示意图显示阴囊附件所在位置：1.睾丸附件；2.附睾附件；3.上迷走哈勒氏管；4.下迷走哈勒氏管；5.旁睾（希拉尔代斯氏器官）
睾丸附件是米勒管（副中肾管）的残迹，其组织学特征为沿血管分布的纤维组织，覆盖有柱状上皮，这种上皮有时可有纤毛。附睾附件源于午菲管（中肾管），也可为迷走哈勒氏管与旁睾的上下部分，称为精索附件或希拉尔代斯氏器官。
鞘膜积液时正常附件的声像图表现
睾丸附件和附睾附件均具有多种不同的形态学特征（图2）。尸检中，92%可看到睾丸附件，69%呈双侧，而附睾附件相对少见，为23%-34%，双侧者为12%。隐囊附件可存在于各年龄组，最年幼者为5天大（图3A）。由于这些附件与睾丸和附睾回声相近，超声检查发现几率较低（6%）。虽然阴囊附件临床检查时很难触及，但在存在鞘膜积液时，可清晰观察到附件结构。
图2.示意图显示睾丸附件和附睾附件的各种形状：A-C.分别为球形（A）、卵圆形（B）和二叶形（C），均基底部无蒂；D-G.分别为狭长管状（D）、经短蒂附着（E）、经长蒂附着（F）、树枝样（G）；F型附件可活动；H和I.附件呈囊状，形状不同
图3.6例患者的睾丸附件：A.5天大新生儿，附件呈球形；B.15岁患者，附件呈典型卵圆形；C.69岁患者，附件呈二叶状；D.65岁患者，附件呈管状；E.80岁患者，附件位于附睾头部，呈狭长管状；F.33岁患者，附件位于附睾头部，呈狭长树枝状；所有6位患者均伴有同侧鞘膜积液，附件回声与睾丸或附睾相同
睾丸附件一般位于睾丸上极（图3，A-C）或位于睾丸附睾形成的间隙内（图3D）,其长度约1-7mm不等，回声与睾丸类似，形状差异较大，从常见的卵圆形到狭长树枝状（图3-图5），其内可见钙化或无钙化，偶尔可呈囊性（图6）。彩色多普勒超声偶尔可显示内部的血流信号（图7）。
图4.A.患者20岁，阴囊疼痛6小时，声像图显示与睾丸相连的带蒂附件（箭头）；B，稍微调整探头角度，带蒂睾丸附件（箭头）漂浮于鞘膜积液内
图5.同一儿童在3个月大（A）和6个月大（B）时与鞘膜积液并存的卵圆形附睾附件；E：附睾；T：睾丸
图6.患者76岁，声像图显示鞘膜积液内的囊状附件（箭头）
图7.患者26岁，鞘膜积液，能量多普勒超声提示无炎症的睾丸附件通常并不显示血流信号
附睾附件通常位于附睾头部，长约3-8mm，通常呈短茎样或卵圆形（图3，EF）。与睾丸附件不同，附睾附件更常表现为囊性，这是由于其来源于先天性管状扩张（图6），勿因其呈囊性特征而误认为是扭转所致。当然，这种短茎样或囊样外形使得附睾附件更易扭转，从而导致急性阴囊疾病。
迷走哈勒氏管起源于附睾体部（图8）。据检索得知，在此之前尚未有此结构的声像图报道。
图8.肿大的附睾体中部（B）可见一锥形无蒂结构（箭头），回声与附睾实质相同
尽管附件通常较小，但在部分病例中可以轻易活动（图4）。如同图像所示，在同一病人中，附件也可以表现为多发或多种类型（图9）。
图9.声像图显示同一患者不同类型的多个附件：A.狭长（短箭）和无蒂卵圆形（长箭头）；B.同时伴有（长箭头）和不伴有（短箭）钙化；C.实性（短箭头）和囊性（长箭头）
阴囊附件病变的声像图特征
阴囊附件一般并无临床意义，除非其发生扭转导致阴囊急症。附件扭转应与睾丸扭转、附睾炎或附睾-睾丸炎相鉴别。睾丸附件和附睾附件均可发生扭转，但前者相对常见，偶有迷走哈勒氏管扭转的临床报道。
附件扭转可见于任何年龄，7-13岁者相对更为常见，甚至比该年龄段发生睾丸扭转的几率还高，其病因可能是创伤或运动。罕见情况下（1%），双侧阴囊附件可同时或相继发生扭转。
附件扭转的临床表现包括急性阴囊疼痛、红肿、触痛以及阴囊水肿。21%的病例阴囊皮肤可见「蓝点征」（图10）。
图10.正常附件与扭转附件（星号）示意图：A.声像图上，附件与附睾头部呈等回声，除非存在鞘膜积液，否则很少能显示；正常附件内也通常并不显示血流信号；B.附件扭转时，表现为与附睾相连的睾丸外肿块，其边界清晰，体积增大，彩色多普勒显示附件内无血流信号，而附件周边部血流信号可增多；同时，阴囊皮肤可见「蓝点征」
阴囊附件扭转时，其体积增大，通常呈均质高回声，但也有31%表现为低回声，部分呈混合回声（图11和图12）。彩色多普勒超声上，扭转附件表现为无血流信号的肿块，但其外周或周边组织内也可血流增多（图11、图12B、图13和图14）。彩色多普勒超声诊断扭转的敏感性95.5%，特异性81.8%。其他特征还包括睾丸二维和彩色多普勒表现正常、鞘膜积液（可使附件更能清晰显示）以及附睾炎性肿大（图14）。
根据既往报道，扭转睾丸附件大小为7±1.8mm，通常呈圆形。然而，正常与扭转睾丸附件大小之间并没有清晰界限，可存在交叉重叠。长约3-4mm的较短的附件可以是正常也可以为扭转后。有报道称，根据附件长度大于5.6mm作为诊断扭转的标准，其敏感性仅为68.2%，但其特异性为%。多数睾丸附件扭转后呈球形（82%），其他呈卵圆形或花梗样，而正常睾丸附件分别为27%和73%。也有报道称，扭转后的睾丸附件呈分叶状（图12）。
图11.2例附件炎症病例声像图：A.患儿13岁，右侧阴囊因足球外伤后疼痛6小时，彩色多普勒超声显示附件呈高回声，大小约5mm，周边可见少量血流信号（箭头），鞘膜腔内可见少量积液；手术证实为附件中度肿大；B.患儿6个月大，阴囊肿大14小时，声像图显示附件增大，呈混合回声（箭头），轻度鞘膜积液；手术证实为睾丸附件炎症和睾丸肿大
图12.2例扭转肿大的附睾附件声像图，附件均呈混合回声：A.患儿11岁，阴囊急症就诊，能量多普勒超声显示附件呈分叶状混合回声（箭头），大小约6mm，内无血流信号，手术证实为附件扭转；B.患儿6岁，彩色多普勒超声显示附件较小，约5mm，周边可见血流信号分布（短箭头）
图13.患儿11岁，因右侧阴囊红肿行超声检查：二维声像图（A）、彩色多普勒（B）及E-Flow图像显示一卵圆形结构，呈混合回声，其周边可见血流信号，另合并有鞘膜积液；手术证实为附睾附件（星号）扭转肿大，且位于附睾侧方的扭转处局部附件坏死（箭头）
图14.患儿7岁，右侧附件扭转坏死导致阴囊疼痛：能量多普勒（A）、二维（B）及E-Flow（C）声像图显示右侧附睾增大（短箭头），内部血流信号增多，其内侧可见一混合回声结构（长箭头），大小约9mm，其内无血流信号；手术证实此结构为囊状附睾附件坏死，囊壁纤薄，呈黑色
阴囊结石和阴囊珠的声像图特征
阴囊附件随年龄增大而逐渐钙化而呈高回声，最终与睾丸或附睾完全分离，成为游离于阴囊内的钙化物，称之为阴囊结石（crotalcalculus）或阴囊珠（scrotalpearl）（图15-17）。C.Kickham在年首次描述了这两种病变。
图15.患儿6岁，阴囊结石声像图：表现为阴囊内强回声结构，后伴声影（箭头）
图16.A.一成人阴囊声像图显示钙化结石，呈强回声，后伴声影（长箭头），另有3个位于后方的阴囊珠（短箭头）；B.探头略加压后上述结构位置改变；这些结构与图8所示的附件结构共存于一侧阴囊内
图17.A.患者40岁，阴囊声像图显示圆形阴囊珠，中央呈高回声钙化，后伴浅声影，大小约15mm；B.彩色多普勒检查可见阴囊珠强回声内的血流闪烁伪像
阴囊结石是指位于鞘膜脏层和壁层之间的圆形或卵圆形游离体，罕见，为良性病变，无临床意义。阴囊超声检查发现几率约为2%，而合并有鞘膜积液时则可高达41%。阴囊珠可单发或多发，可与附件同时存在一侧阴囊内（图16和图18），常合并有鞘膜积液，甚至病人自己可以扪及，但通常为超声检查或手术时偶然所见。
图18.患儿9岁，经6-15MHz线阵探头采集的阴囊声像图显示钙化结石（箭头）与附件（星号）共存，并有少量鞘膜积液
阴囊结石通常在声像图上表现为可活动的强回声结构，伴或不伴有后方声影，病人改变体位或探头加压后可随重力移动（图16），结石较大或积液量较少或积液内存在多发分隔时活动受限。
阴囊石的大小差异性很大，直径约2-14mm，有报道称最大者为87×72×65mm，重g。图17A所示阴囊结石测值约15mm。彩色多普勒超声检查时，阴囊珠和其他阴囊钙化灶一样可显示有彗尾征或闪烁伪像（图17B）。
结石中央为纤维碎屑、血块或细胞成分，外周部分为钙质、磷酸镁、磷灰石和粘多糖蛋白质等混杂，这使得结石表现为分层高回声，中央呈强回声而外周回声相对较低（图19）。
图19.示意图显示阴囊结石的不同类型：A.钙化结石；B.阴囊珠
阴囊结石的发病机制目前并不非常清晰。有人认为可能与睾丸附件或附睾附件的退行性钙化有关，钙化后的附件与睾丸或附睾分离，从而可在鞘膜腔内游离活动。支持此理论的一个理由是既往尚未有附件与结石共存的报道。然而，本文作者提供了一例双侧附件和阴囊结石共存的病例（图18）。
此病例或许并不能完全否认此论点，因为正如图16所显示的，可能会有患者存在多个附件。另外，根据此论点，附件扭转和梗塞也应作为可能导致阴囊结石病因，但扭转和梗塞可导致急性阴囊症状，而那些意外发现阴囊结石的患者并非全都有过类似临床表现。因此，此论点目前仍有争议。
也有人认为，阴囊结石的形成与睾丸鞘膜炎症有关。睾丸或附睾发生感染性病变时，如果鞘膜存在损伤，可引发鞘膜炎症。在炎症作用下，鞘膜出现纤维化，淋巴管无法吸收大分子物质如胆固醇、钙盐化合物、纤维蛋白以及磷灰石等。由于水分可正常经淋巴管回流，上述大分子物质浓缩而形成结石。部分病例中，鞘膜向表面凸起并与之分离，其表面覆盖有无机盐成分。
另外，也有观点认为阴囊结石可能是阴囊各种损伤所致。有报道称，绝大多数高强度山地车运动员都存在阴囊结石。
结论
超声检查因其高普及性、高敏感性、高性价比和无辐射等优点，目前广泛用于阴囊评估。检查医师经常遇到一些少见偶发表现如阴囊附件和阴囊结石，鞘膜积液的存在更有利于发现这些病变及其细微之处。尽管这些病变并无明显临床意义，但仍需谨慎，切勿遗漏共存的炎症病变或肿瘤。另外，对于表现有阴囊急症的患者，也应考虑附件扭转的可能。
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