从去年八月份开始学习ERCP以来，不知不觉也将近一年时间了。过去的一年里，在陈永忠教授的谆谆教导下，目前已独立完成治疗性ERCP二百余例，初步掌握了ERCP治疗的基本技术。学习期间，遇到了一些有趣的病例，也有自己的一些心得和感受，在此和大家分享一下。今天分享一例贲门癌胃大部切除术后胆总管结石行治疗性ERCP的病例。
病例摘要：患者62岁老年女性，以“发热2天”入院，患者2天前出现发热，体温39°C以上，口服柴胡口服液后体温降至正常，医院，查CT示：胆管结石、胆管炎，彩超示：胆总管结石。既往史：3年前行“贲门癌胃大部切除术”，10月前因“肠坏死”行“肠切除肠吻合术”。入院后检查：ALT37U/L，AST50U/L，GGTU/L，ALPU/L，总胆红素17.07μmol/L，直接胆红素9.09μmol/L，间接胆红素7.2μmol/L，血常规：WBC3.4×10?/L，中性粒细胞%83.6%，CT示：胃部分切除术后改变，胆总管结石，肝内外胆管扩张，胆囊小结石。
术前阅片：在此多说一句，术前阅片很重要，古人作画，必先心中有景，而后才有画作跃然纸上，我们做ERCP治疗，也有类似的境界。造影剂就是我们的墨，而X线是我们的画笔。术前做好阅片，对患者的胆道及结石的情况有一个大概的了解和评估，才能在术中做到游刃有余，个人觉得对术中乳头插管及术中策略的选择都有益处。回归病例，阅读这个病人的CT，第一印象是肝内外胆管明显扩张，胆囊也明显扩张增大，依次阅片发现胆总管下端可见一高密度结石，大小应该在1cm以上。另外，发现了患者的部分胃，当时心中有个想法，虽然患者做过“贲门癌胃大部切除术”，可能手术难度会相对较大，但保留有部分的胃，如果能找到残胃，手术应该能正常进行，心里还是有些信心的。
手术经过：患者取俯卧位，给予地西泮、-2静推，哌替啶肌注，进镜顺利通过咽喉，到达食管，距门齿30cm见一吻合口，吻合口粘膜光滑，吻合口远端可见一盲端和输出袢，输出袢粘膜明显是肠粘膜，没有见到残胃，当时第一反应，胃呢？！
继续进镜，反复多次都没有发现残胃，心里就怀疑，难道胃全切了吗，这个病人估计不能做ERCP了，要放弃吗，转到外科手术？
但又回想阅片时，明明看到了残胃，所以又坚持寻找残胃，终于功夫不负有心人，在距门齿40cm见到了一个比较隐秘的吻合口，通过吻合口，见到了残胃，当时真有柳暗花明又一村的感觉，自己的心也放下了，手术终于可以顺利进行了。
内镜顺利通过残胃，到达十二指肠降段，见十二指肠乳头位于憩室旁，呈半球形。
因为是术后的病人，解剖结构改变，摆十二指肠乳头相对困难，反复调整，乳头成功摆到11点方向，切开刀向十二指肠乳头开口左上方方向插管，轻拉刀，导丝引导下切开刀及导丝顺利插入胆总管，注入碘海醇造影观察，肝内外胆管显影，胆总管明显扩张，直径约2.0cm，胆总管内未见明显充盈缺损影。
当时就想，阅片时看到的高密度结石哪去了，行十二指肠乳头大切开后，见大量粘稠混有泥沙样结石的胆汁流出。
应用生理盐水冲洗胆总管，见大量脓液及泥沙样结石流出。
反复冲洗，直到胆汁清亮，取石球囊探查胆总管，取出梭形结石一枚。
回头想想，造影时可能是造影剂浓度太高了，所以造影时结石不明显。以下，手术顺利进行，球囊探查后再次用稀释后的造影剂造影未见结石影，取石充分，置入猪尾鼻胆管一根。手术顺利结束。
患者术后恢复良好，未出现发热，肝功能恢复正常，ALT39U/L，AST26U/L，术后第三天顺利出院。
总结：此患者为胃大部切除术后胆总管结石的病例，经追问病史，了解患者胃大部切除，部分结肠代替胃，行食管结肠端端吻合，结肠残胃端侧吻合，进而结肠小肠端端吻合。在此又反应了术前准备的重要作用，术前了解患者手术方式，评估手术难度。常见的影响ERCP操作的手术方式：
1.BillrothⅡ式胃切除术
2.Roux-en-Y术式
3.减肥手术
4.Whipple手术
5.胆总管空肠吻合术
另外，对于这些术后的病人，术中手术者也应该有充分的耐心，要相信船到桥头自然直，柳暗花明会又一村。十二指肠乳头在那里静静的等待着我们，道路曲折，前途光明。大家共勉！
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