儿童贫血的诊断思路

广义而言，贫血（anemia）是指血液携氧能力降低，导致组织氧气供应不足和组织缺氧的病理生理状态，与携氧分子血红蛋白（hemoglobin，Hb）的含量和理化性质密切相关。贫血是临床上常见症状，但本身不是一种独立的疾病，病因和发病机制复杂多样。据WHO资料，世界人口的1/4存在贫血，妊娠期妇女、非妊娠生育期妇女和5岁以下儿童贫血患病率最高，分别为41.8%、30.0%和47.4%。因此，WHO推荐将贫血患病率作为评价不同国家和地区公共健康问题严重程度的指标。缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）为最常见贫血类型，至少占贫血患者总数的50%。

紧密结合详尽病史和体格检查结果，遵循贫血临床诊断思路，对于合理选择相关实验室检查，力争明确贫血病因和指导治疗具有极为重要的临床意义。

一、贫血的定义和诊断标准

临床上，贫血是指单位容积外周血中Hb含量，或红细胞计数，或红细胞压积（hematocrit，HCT）低于正常参考值下限。Hb为最常用的贫血诊断指标，测定简单快速、易于标准化。从病理生理学角度而言以携氧分子Hb水平作为反映贫血的指标最为合理。

确定健康人群的Hb正常参考值为贫血诊断的首要条件。不同人种和地区健康人群Hb正常低限值有一定差异，儿科临床上仍普遍采用WHO年制定的儿童贫血诊断标准，即6个月至＜6岁Hb＜g/L，6～14岁Hb＜g/L（海平面）作为贫血诊断的截断值。根据我国小儿血液病会议制定的小儿贫血诊断标准（年，河南洛阳），＜10d新生儿为Hb＜g/L，10d至3个月暂定为Hb＜g/L。

实际上，红细胞容积（redcellmass，RCM）为贫血最佳诊断指标，也是诊断和鉴别红细胞增多症的重要依据，但测定多需采用同位素标记红细胞，技术复杂、费时，不适合临床常规应用。

健康人群和贫血人群Hb分布曲线存在部分重叠，大于上述Hb截断值的健康人群中实际上包括5%的贫血人群，而5%的贫血人群可能被遗漏。海拔高度每升高0m，Hb水平约增加4%。此外，红细胞计数、Hb或HCT测定值均受血浆容量影响，有时不能真实反映RCM状况。生理或病理情况下血浆容量增多及血液稀释可致“假性贫血”或使贫血比实际程度更重，而烧伤、脱水等血液浓缩情况下贫血可被掩盖或使程度减轻。孕妇因血浆容量增加，妊娠性贫血的Hb截断值定为g/L，较非妊娠妇女降低10g/L。当Hb处于临界水平时应首先排除假性贫血。

根据Hb水平将贫血划分为轻度（90～或g/L）、中度（60～＜90g/L）、重度（30～＜60g/L）和极重度（＜30g/L），但某些贫血情况下Hb和红细胞数量并非平行性降低。例如，Hb降低程度比红细胞数降低更为显著为IDA的突出血液学特征之一，而巨幼细胞性贫血红细胞数降低更为明显，两者均与红细胞核浆发育不同步密切相关。

二、贫血的发生机制和分类

红系造血是一个受造血干细胞、造血微环境和多种造血生长因子调控的极为复杂的过程。促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）与红系前体细胞表面EPO受体结合后，显著抑制细胞凋亡、促进细胞增殖和分化，为最重要的红系造血生长因子。雄性激素增强EPO活性可能是男性Hb水平高于女性的重要原因，而EPO产生不足为慢性肾脏疾病相关性贫血的关键发病机制。生理情况下，每日红细胞的生成与破坏处于动态平衡之中。任何原因导致红细胞生成减少、破坏过多或丢失过多，超过红细胞生成代偿程度时均可出现贫血。（见表1）临床上，一般将贫血分为低增生性贫血（hypoplasticanemia）、溶血性贫血（hemolyticanemia）和失血性贫血（hemorrhagicanemia）3种类型，后两者属增生性贫血（hyperplasticanemia）范畴，这有助于理解贫血的病因和发生机制而被广泛采用。不少情况下贫血为多种机制共同作用的结果。例如，慢性病贫血（anemiaofchronicdisease，ACD）这一临床常见贫血类型，尽管慢性感染或炎症等情况下白细胞介素-6等炎性细胞因子上调肝脏铁调节激素（hepcidin，HEPC）表达、抑制单核巨噬细胞系统铁释放和肠道铁吸收已公认为主要发病环节，但骨髓幼红细胞对EPO反应性降低也为重要机制。

贫血形态学分类可为贫血病因提供重要线索，缩小诊断和鉴别诊断范围，临床往往结合贫血病因学和形态学分类分析和搜寻贫血病因。

三、贫血的诊断步骤

贫血并非一种独立的疾病，应综合分析病史资料、体格检查和相关实验室检查结果，尽量明确贫血病因。因此，遵循贫血诊断步骤和诊断思路，对于培养正确临床思维，缩小贫血鉴别诊断范围，避免盲目扩大检查范围具有重要临床意义。

1.确定有无贫血面色苍白、乏力为贫血的共同性常见临床表现，与贫血程度、发生速率和机体代偿反应程度密切相关。轻度贫血患者可无自觉症状，多因常规体检或其他原因就诊而偶然发现。Hb测定为诊断贫血必需的基线检查和必要依据，但Hb轻度降低或临界水平时，应考虑测定方法、血浆容量改变等对测定结果的影响，必要时应复查。

2.明确贫血程度依据Hb水平划分贫血程度，虽然简单但为贫血重要诊断步骤，有时对提示贫血原因也具有重要价值。例如，营养性IDA通常为轻度至中度，重度贫血通常应不考虑，即使铁代谢检查确诊为IDA，也应积极搜寻是否存在慢性失血。

3.根据网织红细胞计数初步判断贫血临床类型一般溶血性贫血和失血性贫血情况下网织红细胞计数增高，而低增生性贫血时降低。需要提出的是，溶血再障危象时网织红细胞计数可降低，而严重贫血时网织红细胞提前释放入血并在外周循环的生存期延长，可因网织红细胞百分计数（percentreticulocytecount，%Ret）升高而误判为增生性贫血，应计算网织红细胞生成指数（reticu-locyteproductionindex，RPI），鉴别增生性贫血和低增生性贫血。RPI≥3表明骨髓红系造血代偿充分，多见于溶血性贫血或失血性贫血；RPI＜2表明骨髓红系造血代偿不足，见于骨髓增生低下或造血原料不足等情况。未成熟网织红细胞比例（immaturereticulocytefraction，IRF）为中荧光和高荧光网织红细胞比例之和，是反映骨髓红系代偿增生的早期指标，较网织红细胞升高更早。网织红细胞和IRF同时增高高度提示溶血性贫血，在溶血性贫血诊断方面具有重要价值。

4.进行形态学分类

目前临床上全自动血细胞分析仪除Hb、红细胞计数、HCT、%Ret外，尚可直接测定或自动计算多项红细胞参数和网织红细胞参数。尽管平均红细胞体积（meancorpuscularvolume，MCV）受检测技术、标本采集和处理等因素的一定影响，但公认为稳定可靠的红细胞参数之一。根据MCV将贫血分为小细胞贫血（MCV＜80fL）、正细胞贫血（MCV80～fL）和大细胞贫血（MCV＞fL）3大类，对于后续检查项目的合理选择，缩小鉴别诊断范围具有很好的临床实用价值。

5.外周血涂片检查血细胞形态技血涂片检查（bloodsmearexamination，BSE）对于贫血的诊断具有极为重要的价值。溶血性贫血患者外周血易见多种异形红细胞，如小球形红细胞、靶形红细胞、椭圆形红细胞等。贫血合并血小板减少时，如BSE发现异形红细胞、红细胞碎片和或血小板聚集，高度提示血栓性微血管病。如外周血同时存在幼稚细胞，应高度警惕急性白血病或其他恶性肿瘤。

6.查找贫血原因为贫血诊断的关键环节和指导治疗及预后评估的基础。与其他临床症状的鉴别相同，应综合病史资料、体格检查、相关检验和器械检查结果仔细分析。有时儿童贫血的诊断相对比较简单，甚至详尽的病史即可指明诊断方向。例如，男性患儿进食蚕豆、服药和（或）感染后出现急性贫血、黄疸和血红蛋白尿，重点应考虑葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等红细胞酶病。但有时虽经多项检查也不能最终明确贫血原因，需要临床观察和反复检验。

某些情况下，贫血仅为疾病临床表现之一。例如，贫血伴发热、肝脾淋巴结肿大和出血表现，主要应警惕急性白血病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症和噬血细胞综合征等，需行骨髓检查、组织病理活检和血液生化方面的检查，其临床诊断思路不同于仅有贫血的病例。本文只讨论以贫血作为主要临床表现时的诊断流程。

四、贫血诊断流程

可从贫血的病理生理机制、红细胞形态学特征和骨髓红系造血状况等多个角度对贫血进行诊断和鉴别。结合相关文献和笔者诊治体会，我们认为从贫血形态学分类入手，有助于缩小贫血鉴别诊断范围，具有较好的临床实用价值。

1.小细胞贫血的诊断流程红细胞体积主要取决于红细胞Hb含量和含水量。一价阳离子转运调控红细胞水平衡和溶质平衡，是决定红细胞体积的关键环节，但影响红细胞溶质平衡的遗传性和获得性疾病极为少见。Hb为红细胞内含量最多的蛋白，占红细胞干重的97%，任何影响Hb合成的因素均可导致小细胞贫血。临床上IDA最为常见，其次为ACD和地中海贫血，铅中毒和铁粒幼细胞贫血等相对比较少见。小细胞贫血诊断流程见图1。临床上，对小细胞贫血应首先考虑IDA。如血清铁蛋白正常或升高，应结合病史资料考虑地中海贫血或ACD等。重型地中海贫血不难与IDA鉴别，IDA应主要与ACD和轻型地中海贫血鉴别。病史在贫血诊断方面具有极为重要的意义，对程度过重，或进展过快的IDA，或年长儿IDA而无明显缺铁高危因素，均应积极搜寻是否存在慢性失血。常见小细胞贫血的鉴别要点见表2。

2.大细胞贫血的诊断流程大细胞性贫血（macrocyticanemia）指以MCV＞fL为显著形态学特征的一组贫血的总称，根据病因和发病机制可分为巨幼细胞性贫血和非巨幼细胞贫血两大类。叶酸和或维生素B12缺乏为巨幼细胞性贫血常见原因，但药物（羟基脲、氨甲喋呤、磺胺等）、肝脏疾病、甲状腺功能低下、慢性酒精中毒/酗酒和骨髓增生异常综合征等也常导致大细胞贫血。

有时溶血性贫血因外周血网织红细胞和有核红细胞增多也可使MCV增加，但往往具有溶血性贫血的临床表现和实验室证据而不难鉴别。临床上推荐下述大细胞贫血诊断步骤：（1）是否存在导致大细胞贫血的药物因素，成人尚应考虑是否存在慢性酒精中毒。（2）是否系叶酸和或维生素B12缺乏所致巨幼细胞性贫血，并进一步搜寻病因或基础疾病，如摄入不足、自身免疫性萎缩性胃炎等；（3）是否为非药物性非巨幼细胞性大细胞贫血，如骨髓增生异常综合征、肝脏疾病和甲状腺疾病等。大细胞贫血的诊断流程图见图2。3.正细胞贫血的诊断流程急性失血性贫血、大部分溶血性贫血和ACD以及再生障碍性贫血均为正细胞贫血。就发生机制而言，包括增生性贫血和低增生性贫血。因此，一般推荐首先根据网织红细胞计数对正细胞贫血进行初步划分。（见图3）。资料来源：

郭霞，高举．儿童贫血的诊断思路．中国实用儿科杂志．，29（11）：-．

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