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任何鼻整形手术的最终目标就是做出一个和面部五官协调的、赏心悦目的鼻子。因此，通过同比例照片进行整个面部的评估和分析就显得尤为重要。如果忽略面部其他方面的缺陷，再理想的鼻子也会受到面部整体审美的影响。不论对鼻部的改变有多大，都应该始终强调鼻部和面部结构的统一性，否则做出的就可能是一个“手术鼻”。创造鼻部自身不同部分之间的最佳平衡，是鼻整形手术成功的另一个重要原则。术中的每一个步骤必须合乎逻辑、目的明确，而且也应该充分认识到与之相伴随的动态变化。

手术操作●

除了一些简单的修改手术，几乎所有的操作步骤都需要在全身麻醉下完成。用弯虹膜剪修剪鼻孔内的鼻毛，用棉签清洁鼻孔。鼻腔内部和面部皮肤使用聚维酮碘（碘伏）、生理盐水消毒。

收缩术区血管

如果鼻甲切除是手术计划中的一部分，可以用35G锐针在鼻甲黏膜内注射含1：20万肾上腺素的利多卡因溶液。鼻腔内填塞含盐酸羟甲唑啉或苯福林溶液的纱布，纱布尽可能放置得靠近头端和后方，以便使血管充分收缩，因为越靠近头侧的区域越难以注射。外鼻的浸润麻醉可以从鼻根开始，沿鼻骨的外侧和内侧表面的软组织进行注射；接下来注射基底和鼻小柱区域；注射鼻中隔背部区域时尽可能从每侧鼻腔内穹窿后方进针；注射犁骨两侧的衬里时沿鼻腔底部尽量向后、尾端注射，这样可以尽可能地减少鼻中隔操作过程中的出血。等待几分钟，等肾上腺素发挥作用后，进行再次注射。这次使用含有1：10万肾上腺素的0.5%罗哌卡因溶液。通过这两次注射后，可最大限度地减少全身不良反应，并可提供几个小时的局部麻醉效果。如果用含1：10万肾上腺素的溶液进行初始注射，常常会诱发高血压、心动过速甚至心律失常等并发症。罗哌卡因和肾上腺素的联合应用可以将术后早期的不适降到最低，同时也会减少患者对镇痛药物的需求。

切口

用钝头双爪拉钩提起双侧穹底部，在鼻小柱最窄处设计切口。切开皮肤之前放开双爪拉钩，避免使切口靠鼻孔太近。等肾上腺素发挥收缩血管的作用后，沿设计线切开鼻小柱正面的皮肤，鼻孔内顺着鼻翼软骨内侧脚和外侧脚的尾缘延续（图4.1）。这样的切口可以使术后的可见瘢痕最小，也方便在缝合时准确对位。

图4.1鼻小柱阶梯状切口的设计

接下来，将一个皮钩放在右鼻孔下缘，用示指顶住皮肤面，使鼻翼缘外翻，露出鼻翼软骨外侧脚的尾缘，将切口向头端延续。以类似的方式在左侧进行。在软组织和软骨之间使用剪刀钝-锐结合分离.暴露内侧脚、穹窿部及外侧脚前内侧2/3的软骨。如果患者皮肤较薄，应尽可能多地将软组织保留在皮瓣侧。如果患者外被软组织较厚，在不影响皮瓣血运的前提下，可以在鼻尖及外侧脚软骨表面留下部分纤维脂肪组织，保留部分可以随后切除。用剪刀沿着鼻背向上分离，达鼻骨后更换骨膜剥离子继续向上分离，尽一切努力保持在骨膜下平面进行。完整的骨膜可以保护浅层的肌肉组织，可以使术后形态更加自然。如果鼻背的骨膜及软组织太薄，可能很容易暴露各种细小的瑕疵，如鼻背做表情时出现的粘连及毛细血管扩张等，之前经历过多次手术的患者很容易出现这样的并发症。

鼻背剥离的腔隙中，可填塞含1：5万肾上腺素溶液的纱条并保留几分钟，待肾上腺素发挥作用后取出。

评估出血

术中的出血情况应仔细评估。出血过多时，可以由麻醉医生测量患者的血压。如果收缩压大于mmHg，可以由麻醉医生将血压降至正常水平。血压不高的情况下如果出血过多，往往是因为患者本身患有血友病或在术前服用了阿司匹林类或非甾体抗炎药，这种情况下，可以将0.3ug/kg的去氨加压素（DDAVP）溶于50ml生理盐水中，于30~45min内静脉滴注。

降低鼻根

充分掀起鼻根部的骨膜后，如果需要降低鼻根，可以用一个带有保护罩的小骨钻来完成（图4.2）1。使用骨钻时，需要轻轻地左右移动，而不是头尾向移动，以避免穿透额窦。骨钻的中间部分需和上睑重睑线保持水平。骨钻作用力较强，可以毫不费力地降低鼻根；但是如果在同一部位长时间操作，所产生的热量会灼伤周围的软组织，所以应该递进式地逐渐进行。

图4.2用带保护罩的骨钻降低鼻根

去除鼻背驼峰

完成鼻根降低的操作后可以进行鼻部驼峰的去除。但是，如果患者存在较大的驼峰，则需要先去除驼峰，否则，在使用骨钻降低鼻根时会有向上的阻力影响骨钻的操作。理想的鼻部结构中，鼻根比鼻背更低，外被软组织也更厚。降低骨性驼峰时可以使用骨锉。锉磨时，骨锉的尾端应该斜向上方，而不是平行于鼻背长轴进行，这样操作可以尽量避免鼻中隔发生意外的断裂。操作时将左手的拇指和示指分别放在鼻骨的两侧。如果骨锉发生滑动，手指可以避免骨锉损伤到中隔支架（图4.3）。应该采取递增式的方式锉磨，直到鼻骨部分高度合适，鼻骨和软骨之间显现足够的台阶，此时，表明骨性驼峰已经被去除，而软骨性的驼峰部分仍然保留。

图4.3去除鼻背驼峰

切除鼻翼软骨头侧缘

可以用外侧脚固定器固定住鼻翼软骨。外侧脚前端保留4~5mm宽、后端保留6mm或更宽，多余部分可予以切除（图4.4）。用15号圆刀切开软骨，用虹膜剪剥离并切除多余部分。需尽可能地保持黏软骨膜的完整性。切下的软骨如果厚度和硬度足够，可以用来做鼻翼缘移植物。应该强调保留部分软骨的对称性，因为很多时候鼻翼软骨本身是不对称的。如果过分地强调等量切除，会导致保留部分软骨的不对称。

图4.4切除鼻翼软骨外侧脚头端

暴露鼻中隔软骨尾端前脚

保持黏膜软骨膜完整的前提下，切开覆盖在鼻中隔软骨前脚的软组织，可以暴露上外侧软骨和鼻背。对于鼻背驼峰较小（≤lmm）的患者来说，这部分的黏软骨膜可以视为一种内在的撑开型移植物。除了鼻背较直或仅有轻微驼峰的患者，大多数情况下，可以用Joseph剪刀剪开鼻中隔和上外侧软骨之间的连接。此时，可以切除驼峰的软骨部分，但上外侧软骨仍暂时保留。

鼻中隔成形术

如果准备进行鼻中隔成形术，如前所述，可以通过左侧通道掀起该侧的黏软骨膜瓣，也可以利用左侧的Killan切口入路进行操作。如果鼻中隔需要复位的话，则需要将黏软骨膜从鼻中隔软骨的尾端分开。鼻中隔软骨尾端需要用末端锋利的剥离子来剥离。找到正确的层次之后，用纯头剥离子可以很轻松地分离开头端和后下端。

如果前面的操作不足以暴露鼻中隔软骨的尾端，只要在手术操作范围内，分离开双侧内侧脚后便可达到这一目的。内侧脚被分开后，可以切除踏板之间包括部分降鼻中隔肌的软组织。降鼻中隔肌能起到缩小鼻小柱-上唇夹角和微笑时下拉鼻尖的作用。切除内侧脚之间的这部分软组织，可以起到减少鼻尖下拉力量、缩窄踏板和下移鼻唇交界点的作用。

后下方黏骨膜和黏软骨膜的分离比较容易，但是犁骨前端和鼻中隔软骨的粘连比较致密，分离起来比较困难。因此，更为安全简单的操作顺序是从后向前的方式。左侧的鼻中隔黏软骨膜被充分剥离开之后，在背侧至少保留15mm、尾端至少保留10mm的L形支架的情况下，用锋利的骨膜剥离子切开鼻中隔软骨。事实上，只有在需要切取鼻中隔软骨作为移植物或为了切除偏曲部分软骨的时候，这个步骤才需要进行。按照传统的理念，如果在背部只保留10mm的软骨支架，会导致鼻背下降或鞍鼻的发生。通常，如果患者本身有一个小的驼峰时，这种细微的变化不会很明显，尤其在术中或术后即刻。

通过软骨的L形切口，用钝头的骨膜剥离子分离右侧的软骨和黏软骨膜，向后下方分离，直到完全暴露这部分鼻中隔软骨。通常会发现鼻中隔软骨的尾端会滑脱至犁骨的一侧，用尖头的骨膜剥离子从犁骨上剥离这部分软骨时一定要注意，避免造成局部穿孔，从后向前剥离会更容易些。最后，用尖头剥离子轻轻地将软骨从筛骨垂直板上撬下来。

黏软骨膜单侧小的穿孔不需要修补，即便是双侧不对位的穿孔也无须修补。但如果穿孔是对位的，就需要回植一块直的鼻中隔软骨或筛骨垂直板，提供一个黏软骨膜爬行愈合的基础，以避免后期造成两侧鼻孔的贯通。穿孔部位不需要进行贯穿缝合，但是需要用Doyle支架或超聚酰胺夹板固定，根据穿孔的大小，固定10天到3周。

通常，犁骨或整个上颌骨冠突也会偏向鼻中隔的一侧，可以用咬骨钳去除偏离部分的犁骨，前鼻棘的偏离部分可以通过截骨矫正。如果前鼻棘过于凸出，一定要进行矫正。如果鼻中隔软骨后下端存在多余的软骨，需要将重叠的部分去除，否则很容易像“摇摆门”一样向一侧凸出。用5-0PDS线将活动的鼻中隔软骨尾端固定在新的位置上。通常，软骨和前鼻棘之间缝合1针就够了。固定前一定要确保前鼻棘在正确的位置上。如果固定在一个不端正的前鼻棘上，会导致鼻中隔尾端和鼻小柱的继发性偏曲。

鼻甲切除术

长期存在鼻中隔偏曲的患者，对侧的下鼻甲甚至部分中鼻甲会变得肥大，增生部分应该予以切除。

用鼻甲剪剪去过度增生的部分，均匀地保留正常大小的部分鼻甲（图4.5）。如果只是剪去前端或后端凸出的部分鼻甲，那么剩余部分会在后期出现增生，继续侵占同侧气道。多余部分的鼻甲被切除之后，创而可以用吸入式电凝轻轻地烧灼止血。下鼻甲也可以使用低温消融来缩小，可以将输出功率设定为6mJ，每次持续10s，连续2次来进行消融治疗；但是，笔者发现低温消融这种方法更昂贵，也难以预见后果。

鼻中隔成形术后，鼻腔内放入Doyle支架，并在膜性鼻中隔处用4-0聚丙烯线缝合固定。最好在截骨之前插入支架，以确保鼻骨不向内侧过度移位。缝合线的末端应留得长些，并放置在支架管内避免刺激鼻衬里，而且拆线时也很容易被找到。

图4.5用鼻甲剪均匀地剪去凸出部分的鼻甲

鼻骨截骨术

内侧截骨可以用4~6mm的骨凿进行。骨凿首先放置在内侧鼻骨，然后向头侧轻轻夯实，用骨锤渐渐推进。鼻骨重新定位时，如果鼻骨距鼻中隔太远，可以切除一个楔形的小骨块（图4.6）。之后，在头端用2mm的骨凿进行经皮前后截骨。要正确地做到这一点，需要准确地触及鼻骨后，点状进行（图4.6）。这种方式的截骨，可以不依赖解剖标志在鼻骨上进行断续地或连续地点状截骨。如果固定一个解剖点作为经皮截骨的导向，太近头侧，会使操作变得困难；太近尾侧，会增加鼻背凹凸状外观的发生概率。骨凿可以在稍微靠上些的位置作为穿刺点，穿过皮肤和肌肉，以免伤及内眦动脉（图4.7）。然后在骨膜下滑动操作，几个中断的截骨点需连成一条直线。

图4.6通过楔形截骨术可以使鼻骨充分内移

图4.7使用2mm的骨凿来完成经皮垂直截骨术

接下来，在近犁状孔的前庭衬里处，用15号圆刀做一个小切口。用Joseph骨膜剥离子剥离骨膜。骨膜可以视为对周围软组织的保护屏障，可以避免术中的出血扩散到眶周软组织中，从而减少眶周淤血。然后，沿着鼻面沟进行低-低的截骨（图4.8）。这条截骨线位于鼻骨下方的上颌骨鼻突上，可以避免出现台阶样畸形，类似畸形在修复的案例当中会经常见到。

图4.8使用带保护的骨凿完成低-低的外侧截骨术

修剪上外侧软骨

当鼻骨和鼻中隔重新定位后，上外侧软骨的修剪就显得尤为重要，尤其是歪鼻患者。否则，当鼻背被矫正后，上外侧软骨的不对称就会显得愈发明显。

规划软骨移植物

接下来，设计软骨移植物。根据手术目的，最有效地利用切下来的鼻中隔软骨，使其成为最为合理的片段。如有必要，优先考虑为鼻背或鼻小柱设计一条直的软骨片；其次是撑开型移植物；之后考虑鼻尖移植物，如穹窿后移植物、帽状移植物或盾牌移植物等；再之后考虑鼻翼缘移植物；最后考虑鼻根或鼻棘移植物。

放置撑开型移植物

鼻背存在明显驼峰的患者，去除驼峰和截骨之后，因中鼻拱的塌陷或上外侧软骨的内移，鼻背会呈现倒V状畸形。这部分患者将受益于撑开型移植物的使用。笔者在每当犹豫要不要使用撑开型移植物的时候，往往最终还是青睐于使用它。完成截骨术之后，用拇指和示指夹住中鼻拱压迫数分钟后再仔细观察，确定是否需要使用撑开型移植物。如果松开手指后，中鼻拱区域出现变窄的鼻背轮廓线，就应该使用撑开型移植物。极少数情况下，需要使用单侧的撑开型移植物，来对抗鼻中隔前端的偏曲。而大多数情况下，需要制备两片3mm宽的软骨条，分别置于两侧，头侧伸入鼻骨末端1~2mm，尾侧达到修剪好的鼻翼软骨水平。移植物的末端需削成斜面，避免形成可触及的或可见的棘状凸起。用5-0的可吸收线将移植物缝合固定于鼻中隔软骨上（图4.9）。缝针穿过软骨后需再次调整软骨位置，之后再将缝线拉紧，以确保撑开型移植物在最终固定前准确地对齐鼻背。通常缝合2~3针，以免移植物发生移位或旋转。

图4.9放置撑开型移植物，并用5-0可吸收线缝合固定

上外侧软骨的复位

这步操作最关键的作用是重新将上外侧软骨固定到鼻中隔软骨上，并形成鼻背的轮廓线。可以用5-0的PDS线进行缝合。这样的缝合也可以起到将撑开型移植物加强固定到鼻中隔软骨上的作用。

鼻中隔旋转缝合

如果鼻中隔尾端仍存在偏斜，就应该使用这种旋转缝合技术。通过褥式缝合将鼻中隔和上外侧软骨拉拢在一起时，偏斜相反一侧的出针点需更靠近头侧（图4.10）。打结后，会使鼻中隔向中线移位。通常需要进行两次这样的缝合，以避免上外侧软骨出现弯曲。褥式缝合应尽可能地靠近尾端，以防止内鼻阀变窄。

图4.10通过鼻中隔旋转缝合矫正鼻前端的偏斜

图4.10（续）

放置鼻小柱支撑杆

鼻小柱支撑杆可以从一块较长、较厚的鼻中隔软骨或耳郭软骨上获取。如果鼻翼软骨内侧脚没有被分开，可以将一个宽的双爪拉钩放置在鼻孔下方，向前方拉起穹窿部，并且在内侧脚上做标记（图4.11）。如果内侧脚已经分开，且中间的软组织已经被切除，可以先将鼻小柱支撑杆置入其中，然后再向前方拉起穹窿部，用2个25G针头穿刺固定。刺入的针尖蘸满亚甲蓝后拔出针头，在双侧内侧脚和支撑杆上留下标记。穹窿顶部最理想的位置应该高于鼻背尾端6~10mm，当然也得根据鼻尖皮肤的厚度而定。如果鼻尖皮肤较厚，需要将穹顶抬得更高才能形成鼻尖上转折区。需根据不同的审美目的来决定支撑杆的长短。

图4.11放置鼻小柱支撑杆

在这个操作步骤中需注意：确保内侧脚和穹窿部能够正确地对齐、支撑杆放置的位置准确、支撑杆和内侧脚严格按标志点固定。如果需要更多的鼻尖突出度，需要将支撑杆尽可能地靠近前鼻棘来固定。内侧脚和支撑杆用5-0可吸收线缝合固定两针，避免鼻小柱支撑杆发生旋转。在修复手术中经常会看到，因为放置了鼻小柱支撑杆而导致鼻小柱继发性地增宽，如果移植物本身厚度正常，可以沿着内侧脚的尾缘缝合1~2针，缩窄鼻小柱的宽度。

控制鼻尖的角度

如果鼻尖需要向头侧旋转，可在鼻中隔软骨尾端做贯穿切口，切除一块三角形的、基底向前的鼻中隔软骨和相应的部分膜性鼻中隔（图4.12）。如果膜性鼻中隔不切除，术后冗余的软组织会使鼻尖向尾侧旋转。通过鼻尖旋转缝合也可以进一步将鼻尖旋转、固定至理想的位置。用5-0尼龙线先在中隔尾端前脚和内侧脚头端之间缝合，打一个结，再缝合内侧脚尾端，渐进式地收紧缝线并打结后，鼻尖会向头侧旋转，并牢固地保持在理想的位置。这种固定方法在老年患者和中东患者的手术中会经常使用。

图4.12通过鼻尖旋转缝合改善鼻唇角

拉拢踏板

如果需要缩小内侧脚踏板之间的距离，对于鼻唇角不退缩的患者来说，踏板过度突出的部分可以通过之前的贯通切口修剪；对于鼻唇角退缩的患者，将踏板完整地向内侧移动是最为理想的。如果贯通切口不是手术计划的一部分，可以在膜性鼻中隔或踏板的头侧缘做一个4~5mm的切口，暴露踏板后缝合两侧软骨，收紧缝线后可以产生缩窄鼻小柱底部和使鼻唇角软组织向尾端移位的效果。如果软组织的突出被认为是不利于术后审美的，可以经贯通切口进行部分切除。踏板的拉拢会使鼻三脚架尾臂的基底部更加稳定（图4.13）。之后，用5-0铬线缝合膜性鼻中隔上的切口，并用5-0铬线通过贯穿缝合来关闭踏板之间、鼻中隔尾端和鼻小柱支撑杆之间的腔隙。

图4.13拉拢踏板

评估鼻尖轮廓

评估穹窿部，如果穹顶太宽，可以进行贯穿穹窿缝合。如果弯窿本身形状较为理想，只是由于内侧膝过度分离而导致的相距太远，可以进行穹窿间缝合。如果穹顶太窄或不对称，可以使用穹窿后移植物来矫正。

使用穹窿后移植物

可以制备一个1.5mm×1.5mm×10mm大小的软骨条作为穹窿后移植物（图4.14）。用虹膜剪分别于每侧穹窿下方分离出一个小腔隙，将软骨条先放入一侧腔隙中，再伸入到对侧的腔隙中，用60可吸收线至少缝合两针，将软骨条固定在适当的位置上。

图4.14放置穹窿后移植物

放置鼻尖移植物

对于缺乏鼻尖下小叶而引起鼻尖突出度不足的患者，可以使用帽状或盾牌状移植物。如果仅仅是鼻尖突出度不足，可以用鼻尖冲压器制成的帽状移植物来矫正（图4.15）；如果既存在鼻尖突出度的不足，又存在下小叶的缺乏，则需要用盾牌冲压器制备盾牌移植物来矫正（图4.16）。无论哪种方式，移植物都应该放置在准确的位置上，通过多角度的观察确定后，再用6-0可吸收线对称地缝合固定。

图4.15放置鼻尖帽状移植物

图4.16放置盾牌移植物

鼻尖上缝合

先暂时缝合鼻小柱切口，进行观察，如果发现患者鼻部皮肤较厚，则需要使用鼻尖上缝合（图4.17）。选定鼻尖上转折区的位置后，用蘸取亚甲蓝的25G针头穿过皮肤及鼻中隔前脚进行标记，然后拆除鼻小柱的临时缝线，用6-0可吸收线松松地挂住鼻尖上区域所对应处的皮下软组织和鼻中隔前脚。打结时不宜过紧，否则可能会导致该区域软组织的坏死。

图4.17鼻背尾端皮肤较厚的情况下使用鼻尖上缝合

缝合鼻小柱切口

调整鼻小柱皮瓣的角度，准确对位标志线后，用6-0快吸收线缝合切口。切口两侧的皮瓣尽量对合平整，避免出现凹凸不平。

放置鼻翼缘移植物

如果发现鼻翼缘缺乏支撑，外观轮廓线出现凹陷或切迹时，就有必要使用鼻翼缘移植物。移植物被雕刻成13~15mm长、2~3mm宽的软骨条，往往取自最薄弱的鼻中隔软骨或鼻翼软骨外侧脚头端切下来的软骨（图4.18）。在尽可能靠近鼻翼缘并可行的厚度内，用虹膜剪剥离出一个腔隙，插入移植物后，用6-0可吸收线固定在合适的位置上]。移植物的末端削成斜面，既可预防术后显形，又能使鼻翼到鼻尖的过渡顺畅。

图4.18放置鼻翼缘移植物

调整鼻翼底部

如果有必要，接下来可以缩小鼻翼的基底部。设计切口时，以维持外侧鼻孔的形态正常、使鼻翼基底部到鼻孔的过渡自然、避免出现切迹或成角畸形为基本原则。重点强调释放鼻翼基底部的肌张力，减少潜在的继发性外扩风险。在这步操作中，需要尽可能地注重细节。切口可以用6-0快吸收线缝合。

鼻夹板的应用

术后包扎是鼻整形手术重要的一部分，合理的包扎可以使软组织和下面的支架结构紧密地贴合在一起。用Mastisol可以增加皮肤和胶布之间的黏性。常规先在皮肤面用胶布加压，再用热塑板和铝夹板固定。热塑板可以提供稳定性，铝夹板可以进一步固定热塑板的外形。铝夹板外面再用胶布进行固定。

术后护理

术后外部的鼻夹板和鼻孔内的Doyle支架均保留8天。患者在佩戴Doyle支架期间应全程使用抗生素，以最大限度地避免出现中毒性休克。去除包扎时为了避免鼻骨的横向移位，应先去除鼻孔内的Doyle支架后，再摘除鼻夹板。多数患者在去除夹板后不需再用胶带加压，而对于鼻尖上区域存在肿胀的患者，需要每晚用胶带加压该区域，持续6周。只要患者没有痤疮等禁忌证，术中可常规使用10mg地塞米松，术后口服一组甲泼尼龙，以减少肿胀和淤青。术后嘱患者3周内避免剧烈运动，5周内禁止佩戴眼镜，5周后不限制剧烈运动。

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