胆总管结石
洛阳三院(医院)普外科
胆总管结石，顾名思义即位于胆总管内的结石，其好发于胆总管下段。
胆总管结石是一种较为常见的消化系统疾病，其发病率在近年呈现出增长的趋势。文献研究认为胆总管结石的形成是多因素共同作用的结果。与其相关的因素有年龄、十二指肠乳头旁憩室、oddi括约肌、胆道蛔虫、胆道感染、甲状腺功能减退、胃肠功能紊乱、胃动素及生长抑素等。
胆总管结石又可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。
因胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等原因导致胆总管内形成的结石称为原发性胆总管结石。其结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，称之为“泥沙样结石”。
医院(医院)普外科主任苗景玉表示：由胆囊内排出进入胆总管的结石为继发性胆总管结石。其结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似，数量多少不一，可为单发或多发，多为胆固醇结石。
据相关文献报道约10％～20％有症状的胆囊结石患者同时存在胆总管结石，这可能导致许多健康问题，包括疼痛、黄疸、感染和急性胰腺炎。
胆总管结石更偏爱那些人？
洛阳三院(医院)普外科
1.女性由于女性身体中雌激素水平较高，雌激素会影响肝内结合胆红素的形成；雌激素还影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，更容易形成结石。绝经后应用外源性雌激素者，胆总管结石发病机率将增高，故胆总管结石患者中女性占多数。
2.肝硬化患者
肝硬化患者胆总管结石的发生率明显高于正常人，这与肝硬化患者肝脏功能减退，其对雌激素灭活功能降低，雌激素水平升高，且此类患者多同时伴有慢性溶血、胆囊收缩功能减退、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素有关。3.感染蛔虫患者
感染蛔虫者，蛔虫沿肠道逆行至胆道产卵或虫体死亡后，虫卵/虫体就会成为结石生成核心，更容易生形成结石。
4.遗传因素
遗传因素影响胆总管结石的发生。
5.肥胖及不健康饮食
据统计，体重超过正常标准15%者，胆道结石发病率较正常人高5倍。肥胖者大多脂肪和胆固醇摄入过多，加之该人群运动量少，易发生胆道结石，胆总管结石发病率亦随之上升。饮食偏荤喜甜者，形成结石以胆固醇结石为常见；甜食摄入过多可增加胰岛素分泌，进而加速胆固醇沉积；经常不吃早餐会使胆酸含量减少，胆汁浓缩，利于结石形成。
胆囊结石+胆总管结石，
如何治疗最微创！
洛阳三院(医院)普外科
洛阳三院(医院)普外科主任苗景玉指出：胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科的常见病、多发病，文献报道有4%-15%的胆囊结石患者合并有胆总管结石。目前，随着腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜在临床的广泛应用，胆囊结石合并胆总管结石的治疗趋于微创化，其中行腹腔镜胆囊切除+胆道探查（LC+LCBDE）、腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（LC+LTCBDE）、腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石（LC+EST）较为常见。
腹腔镜胆囊切除+胆道探查
洛阳三院(医院)普外科
大量的研究表明行腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（LC+LTCBDE）术后住院时间、住院费用明显短于其他两组，腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石组术中出血量低于其他两组，术后并发症、结石残余和复发等方面三组差异无统计学意义。
腹腔镜胆囊切除+胆道探查（LC+LCBDE）应该是开腹手术方式的直接延续，适应范围较广，结石残余以及复发较少。有报道认为应用LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全、有效的。但是留置T管直接影响患者术后的恢复及生活质量，由于腹腔镜较开腹对腹腔干扰少，术后T管窦道形成时间也相对较长，因此行造影及拔管时间必然延长。
LC+LCBDE当然，LC+LCBDE后也有行一期缝合的报道，但是其需要胆管下端通畅，结石取尽，胆管扩张到一定程度；有研究指出LC+LCBDE胆总管一期缝合的适应证是：
（1）胆总管内结石已取净；
（2）胆总管直径≥0.8cm；
（3）胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变；
（4）胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅者。
有报道在术前3天行ENBD（鼻胆管引流），LC+LCBDE术后48小时拔除，但这样也增加操作的难度以及患者的经济负担；另外有报道术中J型管经十二指肠乳头入十二指肠进行引流，术后其可自行脱落，该方法较为理想，但是否所有J型管均能自行脱落值得进一步观察。并且术后住院时间较长，住院费用也较高，这是该治疗方式的缺点。
腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（LC+LTCBDE）LC+LTCBDE较为理想，采用超细胆道镜，经胆囊管探查取石，并结合术中胆道造影，既可防止结石残余，又无需留置T管。
我们分析我们做过的病例后发现该治疗方式可缩短患者术后住院时间，减少住院费用，同时也不增加结石残余、复发以及胆漏等并发症的发生。但是，以往认为由于受胆囊管直径的影响胆道镜无法进入，不是所有的病例均适用LC+LTCBDE，我们采用胆总管微切开0.2-0.4cm以利于胆道镜的进入，取石后用4-0薇乔线进行间断单纯缝合，可以解决一部分病例胆道镜无法进入的问题，但是并不是适用于所用病例。
我们的经验认为以下情况可考虑行LC+LTCBDE：
（1）胆囊管直径大于0.5cm；
（2）胆总管结石直径不超过1.0cm；
（3）胆囊结石数目小于10枚。
而以下情况建议采用其他治疗方式：
（1）胆囊三角粘连严重；
（2）胆囊管较细；
（3）Mirrizzi综合征；
（4）胆总管结石较多较大。
腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石（LC+EST）
洛阳三院(医院)普外科
LC+EST术由于手术分为两步住院费用稍高。
■■■■■洛阳三院(医院)苗景玉表示：总的说来，我们认为胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式各有优点，三种治疗方式之间不存在孰优孰劣，应该针对不同病例的实际情况，制定个性化的治疗方案。
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