治白癜风武汉哪家医院好 http://baidianfeng.39.net/a_ht/131225/4316558.html
胆石病，包括胆囊结石及胆道结石，为临床常见病及多发病，现代医学常规治疗以手术为主，多为腹腔镜胆囊切除术及经内镜逆行胆胰管造影术加取石术。但临床中，部分患者为高龄或合并复杂疾病状态，其基础疾病史包括肝硬化、糖尿病、冠心病、心律失常、脑血管意外后遗症、慢性阻塞性肺疾病、肺心病等，这些患者由于心肺功能差、凝血功能障碍或口服抗血小板及抗凝血药物，手术耐受性差，手术风险大。随着对胆石病非手术疗法的研究和临床实践的不断深入，中医药治疗胆石病具有疗效可靠、安全、无创的特点[1]。张仲景《伤寒论》柴胡类方，是柴胡、黄芩为主要药物组成的一类方剂，以小柴胡汤、大柴胡汤为代表，具有和解少阳、畅达枢机、调畅气血等作用，对于肝胆郁热而气机失畅之证疗效确切。笔者传承胡希恕、冯世纶经方医学体系的六经八纲方证的辨治思维，对胆石症的临证辨治多获良效。应用体会总结如下：1.小柴胡汤合茵陈蒿汤医案患者，女，68岁，高处坠落后全身多发多处骨折（肋骨、骨盆、股骨颈等）于年6月13日入住ICU，患者重度的失血性贫血，经积极抗感染、输血、抑酸护胃等治疗后，于年6月17日转入骨科，6月19日肝功能ALT90U/L,AST57U/L,GGTU/L,ALPU/L,TBIL.2umol/L,DBIL.9umol/L,ALB31.0g/L。凝血功能、肾功能无明显异常。6月13日急诊入院时腹部CT：胆总管增宽（直径约11mm），胆囊内沉积物或泥沙样结石。患者黄疸并肝损伤，故于年6月19日请会诊处理。患者表情痛苦，诉口苦，腹胀满，无大便，体形偏瘦，全身情况差，皮肤黏膜明显黄染，张口无力，伸舌无力，舌淡苔白，脉弦弱，腹诊：中上腹及右上腹部有压痛（心下痞硬、胸胁苦满），无反跳痛及腹肌紧张；病史：除了既往的“抑郁症”病史，无其他慢性病史及长期口服药物史。诊断考虑：1.胆汁淤积性黄疸，考虑胆总管下段泥沙样结石致肝外胆汁淤积2.胆囊泥沙样结石3.高处坠落伤多发多处骨折4.失血性贫血。患者为胆汁淤积性肝损伤，六经辨证：少阳阳明合病方证辨证：小柴胡汤合茵陈蒿汤处方：柴胡15g黄芩9g姜半夏15g党参15g炙甘草6g茵陈18g生栀子12g生大黄（后下）6g生姜9g大枣6枚，5剂。6月22日，患者黄疸明显减轻，TBIL：52.6umol/L,DBIL：38.9umol/L，且排大便正常，胃管拔除，能正常进食。6月25日，5剂药服完后复查肝功能，TBIL：36.7umol/L,DBIL：26.7umol/L，患者皮肤黏膜黄染明显消退。按：此患者全身多发多处骨折，重度贫血，合并胆汁淤积性黄疸，考虑胆总管下段泥沙样结石致肝外胆汁淤积，因患者不适宜搬动，未行MRCP检查，不能耐受ERCP+EST取石手术，故采取经方思维辨治。患者六经辨证为少阳阳明合病，拟用大柴胡汤，但患者身体虚弱，用小柴胡汤合茵陈蒿汤，疏肝利胆退黄、顾护脾胃，短期内效果显著。2.小柴胡汤合小陷胸汤加白芍医案患者男，25岁，以“胆囊切除术后6年，开腹胆总管切开取石及T管引流术后2月余，口苦、纳差1月”于年11月1日就诊，医院彩超（医院，年10月31日）：肝内左、右肝管可见点状强回声堆积，范围约33mm*9mm，右后支胆管内可见范围约27mm*13mm的强回声；肝外胆管可见引流管回声，管内可见气体样回声。诊断考虑为1.肝内胆管多发结石2.胆囊切除术后3.胆总管切开取石及T管引流术后。患者因左肝管及右肝管大量结石，故术后2月余T管始终难以拔除，纳差、消瘦、营养状况差。患者诉口干、口苦，纳差、乏力，无腹胀，无便秘及腹泻，大便正常，体形偏瘦，皮肤黏膜无黄染；舌淡红苔黄，脉弦，腹诊：中上腹及右上腹部季肋下压之不适（心下痞硬、胸胁苦满）。患者六经辨证：少阳病方证辨证：小柴胡汤处方：柴胡15g黄芩9g姜半夏15g党参15g炙甘草6g生姜9g大枣6枚，7剂。患者服药7天后复诊，疗效不明显，考虑患者舌苔黄腻，机体湿热明显，六经辨证：少阳阳明太阴合病方证辨证：小柴胡汤合小陷胸汤加白芍处方：柴胡12g黄芩9g姜半夏10g党参10g炙甘草6g黄连5g全瓜蒌20g白芍20g生姜9g大枣6枚，7剂。服药1周，服药期间，出现间断T管引流管排出较多结石，复查彩超（医院，年11月16日）：肝内胆管可见点状强回声，大小约为10m*4mm。肝内胆管结石大部分排出体外。后患者继续服药1周后，医院将其T管封闭，观察无不适及黄疸后拔管。按：患者较为年轻，被胆石病折磨多年，19岁即行胆囊切除术，胆囊切除术后6年肝内外胆管多发结石，肝外胆管结石虽经开腹胆总管切开及T管引流术取出，但肝内胆管结石却没有有效办法，应用六经八纲方证辨治思维，疗效显著。患者首诊辨证不全，用小柴胡汤效果欠佳，后因患者舌苔黄腻，考虑湿热为患，不仅有少阳病，同时合并病位在里的阳明太阴合病，为少阳阳明太阴合病，改为“小柴胡汤合小陷胸汤加白芍”，方中加白芍是依据黄煌教授重用芍药退黄疸的经验[2]，芍药缓急止痛，可以缓解胆管平滑肌痉挛，亦有合芍药甘草汤之意，从而起到利胆排石作用；患者服药后，排出大量肝内胆管结石。3.大柴胡汤加金钱草、海金沙医案患者男，46岁，以“腹痛并腹胀2月，加重2天”为主诉于年6月19日入院，入院当天在外院查上腹部CT：胆总管下段结石，胆囊切除术后；拟ERCP取石治疗入院。既往“乙肝肝硬化”病史多年，曾因胆囊结石行胆囊切除手术，后因胆总管结石行胆总管切开取石术。入院后彩超及MRCP：胆总管下段结石（直径约4mm），胆总管中上段扩张，胆囊切除术后。患者及家属不愿再次手术治疗，故应用经方思维辨证施治。患者诉口干、口苦，腹胀满，便秘，体形中等，皮肤黏膜无黄染，舌红苔黄，脉弦滑有力，腹诊：右上腹部压痛（胸胁苦满）。六经辨证：少阳阳明合病方证辨证：大柴胡汤加金钱草、海金沙处方：柴胡15g黄芩9g姜半夏15g枳实10g白芍20g生大黄（后下）9g金钱草20g海金沙（包煎）15g生姜9g大枣4枚，7剂。患者服药1周后，腹痛、腹胀均完全缓解，进食正常，大便正常，后继续服药1月后，复查彩超提示胆总管下段结石已顺利排出体外，随访3年余未复发。按：此患者肝硬化病史，两次因胆石病接受开腹手术治疗，不愿再次手术。故选择经方利胆排石治疗，因患者不仅有口苦、咽干、胸胁苦闷等少阳病指征，同时合并腹胀满、右上腹压痛、不大便的阳明病指征，故为少阳阳明合病，应用大柴胡汤加有溶石排石作用的金钱草及海金沙，短期内快速缓解症状，连续服药1月后，胆总管下段结石溶解排出。4.柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散医案患者，男，81岁，以“间断寒战、高热并皮肤黏膜黄染1周”为主诉于年9月17日急诊收入ICU，入院时低氧血症、烦躁，血压90/61mmHg，既往“冠心病冠脉支架置入术”病史多年，“脑梗塞”病史多年，腹部彩超及腹部CT(年9月17日)：胆囊结石并胆囊炎、肝内外胆管扩张、肝外胆管结石。心脏彩超（年9月17日）：左室射血分数EF42%。患者中性粒细胞、CRP、降钙素原均明显增高，肝功能（年9月17日）：ALTU/L,ASTU/L,GGTU/L,ALPU/L,TBILumol/L,DBIL.8umol/L,ALB28.8g/L。患者病情重，烦躁不安，未行MRCP检查。诊断为：1.胆总管下段结石并急性梗阻化脓性胆管炎2.胆囊结石并胆囊炎3.冠心病冠脉支架置入术后心力衰竭心功能Ⅳ级4.陈旧性脑梗塞5.轻度贫血。因心功能差，手术及麻醉风险大，患者于年9月17日在床旁行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，因患者烦躁，胆囊腔内大量泥沙样沉积物故而操作失败。经积极抗感染、改善心功能治疗后，复查心脏彩超（年9月18日）：左室射血分数EF54%。于年9月19日行ERCP取石术（ERCP+EST+EPBD+网篮取石+ENBD术），术中取出大量碎石及泥沙样结石。术后患者总胆红素降至正常，感染控制，病情稳定，术后第4日，患者将鼻胆引流管自行拔除，复查彩超：胆囊内仍有较多泥沙样沉积物。患者仍有再次并发胆道梗阻并感染的风险，故后续应用经方辨治，出院后在家口服中药随访观察。患者诉口干、口苦、纳差、乏力，大便不成形，小便不利，舌暗苔白，脉弦弱，腹诊：中上腹及右上腹部压痛（心下痞硬、胸胁苦满）；双下肢轻度指陷性水肿。六经辨证：厥阴太阴合病方证辨证：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散柴胡15g黄芩9g桂枝10g干姜9g栝楼根15g炙甘草6g当归10g白芍15g川芎10g炒白术15g茯苓15g泽泻10g生牡蛎15g大枣6枚，7剂。服药7天后，口苦、纳差、大便不成形明显改善，进食可，后间断口服“柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散”，随访3月余，患者生活状态好，进食、睡眠可。后患者未再复诊停药，半年后，因再发胆道结石并急性梗阻化脓性胆管炎、心功能衰竭而病逝。按：此患者为胆总管结石并急性梗阻化脓性胆管炎、胆囊结石并胆囊炎，基础疾病为冠心病、冠脉支架置入术后、心力衰竭、心功能Ⅳ级，并有脑梗塞、贫血，行ERCP取石术后，胆囊内仍有较多泥沙样沉积物，再发胆道梗阻并感染的风险高，故采取经方辨治。六经辨证为厥阴太阴合病，兼夹血虚水盛，治以和解少阳、温中健脾、养血活血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，效果显著。后因高龄，多脏器功能不全，未复诊而停药，疾病再度复发终不治而终。胆石病六经八纲方证临证体悟胆石症是消化内科和肝胆外科常见病和多发病，包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石，其临床表现与患者基础疾病状态、结石的部位、有无胆道梗阻和感染等因素相关。流行病学调查显示，本病在成年人中的发病率为10%-15%，女性明显多于男性，男女比例约为1:2.5，好发于40-60岁人群，随着人口的老龄化、饮食结构的改变，其发病率还在逐年上升[3,4]。当今胆石症的治疗理念是微创，胆囊结石的首选治疗方法是腹腔镜胆囊切除术（LC），胆总管结石的微创治疗是内镜下逆行胰胆管造影取石术（ERCP），同时合并胆囊结石及胆总管结石，需要双镜联合治疗（ERCP联合LC）。胆石症的内镜、腹腔镜及传统开腹手术治疗方法比较完善，但对于有手术禁忌症、手术耐受性差或不同意手术的复杂及高风险胆石症患者的临床处理，如何用非手术治疗解除胆道梗阻和胆汁淤积，现代医学却缺少有效的办法。对疑难、复杂及高风险胆石病，笔者传承胡希恕、冯世纶教授独特的经方理论体系，用六经八纲方证的辨治思维，运用《伤寒论》柴胡类方确有良效。根据患者具体症状反应和体质状态，具体分析，制定手术治疗方案、中医经方治疗方案或中西医结合治疗方案。经方辨治联合现代医学诊治技术思考如下：首先经过西医临床诊治思维，主要分三步：1.首先详细的问诊、体格检查，明确患者的营养状态、慢性疾病状态等；2.通过实验室血清学检查明确肝肾功能、凝血功能，通过影像学（超声、CT、MRCP）检查确定是胆囊结石、胆总管结石或肝内胆管结石；3.最后综合分析确定诊断，明确治疗方案（腹腔镜胆囊切除术、内镜下逆行胰胆管造影取石术、经皮肝穿胆道引流术等）[5]。如果患者为复杂或高危、高风险胆石症患者，有手术禁忌症、手术耐受性差或不同意手术，则应用胡希恕经方医学体系之六经八纲方证思维辨证施治：1.采集症状反应；2.用八纲（亦是九纲：表、里、半表半里、阴、阳、寒、热、虚、实）分析病位及病情；3.辨兼夹因素：食水瘀血；4.继辨方证，做到方证对应，而治愈疾病[6,7]。胆石病六经辨证思维：胆石病患者多为少阳病、少阳阳明合病、少阳太阴合病或厥阴病。《伤寒论》“少阳病”的诊断要点为：1.三提纲证“口苦、咽干、目眩”；2.四大主证“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”；3.脉弦。在采集症状反应时，注意“抓主证”，不可强求全部症状的出现，《伤寒论》：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必息具”，在辨证时，如果没有表证及里证证候，患者证候特点符合少阳病提纲证、主证特点，结合脉象及腹证，即可作出少阳病的诊断。如果患者在少阳病基础上同时有腹胀满，不大便，则考虑为少阳阳明合病；如果患者在少阳病基础上同时有腹泻、恶心、呕吐，大便不成形，则考虑为少阳太阴合病或厥阴病。胆石病方证辨证思维：对于没有并发胆汁淤积性黄疸的胆石病患者，少阳病为小柴胡汤，少阳阳明合病为大柴胡汤，少阳太阴合病或厥阴病为柴胡桂枝干姜汤；若并发胆汁淤积性黄疸，多与以下经方合方：茵陈蒿汤、小陷胸汤、芍药甘草汤等；若患者合并心脑血管疾病等瘀血状态，多与以下经方合方：桂枝茯苓丸、当归芍药散等；若患者为舌苔厚腻的痰湿或湿热体质，多与以下经方合方：半夏厚朴汤、小陷胸汤、茵陈五苓散、平胃散等；若患者为体倦乏力、脉象虚弱的气虚体质，多与以下经方合方：理中汤、小建中汤等。因为胆石病可并发急性胆源性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、感染中毒性休克，甚至诱发致命性心律失常，用经方“柴胡类方”非手术疗法，应注意须获捷效，短期内（3-5天）控制症状，临床症状、腹部体征、黄疸及肝损伤快速改善，如果短期内效果显著，继续服药，并动态复查。笔者在临床中观察小于5mm的肝外胆管结石或胆囊内泥沙样结石可在用药1周-1月后排出；如果短期内效果欠佳，则可能辨证失误，需全面收集四诊资料，慎思之、明辨之、笃行之，或需再次评估手术风险，必要时行ERCP取石术或经皮肝穿胆道传承引流术解除胆道梗阻风险。参考文献[1]周群,王毅兴,刘平等.胆石症的中医药治疗研究进展[J].临床肝胆病杂志,,34(11):-.[2]宋永刚.黄煌教授药证相应用药验案举隅[J].江苏中医药,,41(07):51-52.[3]LauraM.Stinton,EldonA.Shaffer．EpidemiologyofGallbladderDisease:CholelithiasisandCancer［Ｊ］．GutLiver.Apr;6(2):–.[4]杨真真,刘大毛,肖卫东等.胆囊结石患病率的性别差异分析[J].现代中西医结合杂志,,23(18):-.[5]陈成伟,成军,窦晓光等.胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识()[J].临床肝胆病杂志,,31(12):-.[6]冯世纶.胡希恕据证分类法[N].中国中医药报,-01-16().[7]冯世纶.症状反应是经方辨证的主要依据[N].中国中医药报,-11-24().附图图1小柴胡汤合茵陈蒿汤医案患者，腹部CT及骨盆X线片。图左及图中腹部CT：胆总管增宽（直径约11mm），胆囊内沉积物或泥沙样结石。图右骨盆X线片：右侧髂骨、髋臼、股骨颈、转子间、坐骨可见多发骨质断裂。图2小柴胡汤合小陷胸汤加白芍医案，患者舌象及排出体外肝内胆管结石。舌象：舌淡红苔黄腻。图3大柴胡汤加金钱草、海金沙医案，患者腹部彩超、CT及MRCP。图左腹部彩超：胆总管下段结石。图中腹部CT：胆总管下段结石。图右MRCP：胆总管下段结石并肝外胆管扩张。图4柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散医案，患者腹部CT。图左:胆囊体积增大，胆囊泥沙样结石。图中：肝外胆管扩张。图右：胆总管下段结石。作者简介杨雅阁，男，40岁，硕士，医院消化内科，副主任医师，胡冯体系经方传人(冯老26期传承班)，中国中西医结合学会消化专业委员会脾胃创新分会委员，河南省中西医结合学会消化病分会委员、河南省中西医结合学会消化内镜分会委员、河南省健康科技协会消化内镜专业委员会委员等，“左手内镜，右手伤寒”，传承仲景之学，中西医并重创新现代中医。凤凰中医大学堂长按

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